二级医院评审标或准与评价细则.doc

广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿） 一、医院管理（190分） 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分原因 （一）科 室 设 置 (10分) 1、职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。 1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣0.5分；2、科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分；2、临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3 同上。 1、一级科室每缺一科扣0.4分； 二级科室缺科扣0.2分。.重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市卫生行政部门核定为准)。每个重点专科具有15张以上床位数和必要的医疗设备。 1 每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于15张扣0.5分。3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。 2 同上。 每缺一科扣0.2分。4、其他科室：图书馆、病案统计室。 1 同上。 每缺一室扣0.3分。项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分原因 （二）人 力 资 源 (20分) 1、医院核定床位数200张以上。 3 听汇报、查资料。了解：1、人员学历、资历、专业年限；2、技术职务、职称任命；3、技术挡案；4、人员编制。 1、病床少于200张不能定为二级医院。2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：1，病床护士与床位比为0.40：1 3 2、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。3、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。 4 3、卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.2分。护理人员比例每低1个百分点扣0·2分。4、一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师；二级科室主任应是主治以上医师担任。 4 4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师一科扣0·5分；二级科室主任不是主治医师一科扣0·5分。5、卫技人员的梯队建设结构合理，继续教育制度健全。 3 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。1、抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师”结构比例合理结构。2、了解卫生技术人继续教育制度、计划、总结及经费投入。3、卫技人员继续教育实施情况。如学分登记及考核情况。 1、各类卫技人员结构比例不合理扣1分。2、卫生技术人员继续教育无总结扣1分，经费投入不到位适当扣分。6、各职能科室负责人和临床、医技科室主任要接受相关管理知识培训。 3 查阅相关资料。了解职能科室负责人，临床、医技科室主任的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分原因 （三） 依 法 执 业 (20分) 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 1、医院应依据法律法规制订相应的制度规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《母婴保护法》等。2、提供法律法规督促检查的记录和整改措施。3、组织相关人员培训、考试、考核。4、检查法律法规执行情况。 1、无相应的制度、规范等文件扣1分。2、培训率低于80%扣1分。3、无督促检查执行记录扣1分。4、考试考核有1人不合格扣1分。5、有较严重违法行为者，此项不得分。2、按《医疗机构管理条例》的规定，医院具备卫生行政部门审批的执业许可证和相应的诊疗科目文本。 5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 1、医院无执业许可证属非法行医不得分，并立即停业补办手续。2、诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣2分。3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5 现场考核。抽查2一3个科室医务人员名单、学历、职称了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。 发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣2分并立即纠正。4、医院应执行《执业医师法》《护士管理条例》等法规。执业卫技人员执业资格准