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颈椎病诊断与治疗中的若干问题 北京大学第三医院骨科 　　孙 宇 　　在颈椎病手术治疗过程中，必须严格掌握手术适应证，合理选择减压节段和手术术式，在减压充分的前提下做到最大限度地保护颈椎的功能。 　　 影像学检查在颈椎病诊断中的意义 　　　　“颈椎病”一词具有非常明确的含义，1992年召开的第二届全国颈椎病专题座谈会将颈椎病定义椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无相应的临床表现者则称为颈椎退行性改变。必须注意避免单纯依赖CT、MRI检查而忽视临床体检，有些患者影像学虽然显示脊髓或神经根已经存在很严重的压迫，但是临床检查却没有任何相应的神经损害的症状和体征，此时就不能诊断为颈椎病。更不能只要影像学显示有脊髓或神经根的压迫，不论临床表现如何就进行手术。X线平片（包括正、侧位和过屈过伸侧位）对于了解颈椎骨性结构的基本状况、颈椎椎间关节的退变程度、颈椎在矢状面和冠状面上的平衡状态、是否存在发育性或退变性椎管狭窄、有无节段性不稳定，以及是否存在椎管内韧带骨化等有着重要意义。 颈椎病分型与治疗方法的选择 　　　　颈椎病目前国内外仍然有许多分型方法。北医三院根据病理损害和临床表现，颈椎病分为神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型四个基本型。两种以上类型同时存在时称为混合型。 　　神经根型颈椎病是由于椎间盘突-出或膨出，在椎间孔水平压迫和刺激颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60%～70%，是临床上最常见的类型。神经根受到刺激和压迫，出现充血和水肿并继发炎症反应，是产生临床症状的主要原因。交感型颈椎病主要由于颈椎存在节段性不稳定，使颈椎周围的交感神经末梢受到刺激，产生交感神经功能紊乱的表现。其临床特征为交感神经所支配的全身各个系统的功能失调，包括心血管、消化道、视觉、听觉、位置觉、体温调节等功能紊乱。 　　由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有比较明显的椎动脉系统供血不足的表现。椎动脉型颈椎病常因颈椎节段性不稳定造成椎动脉扭曲并受到挤压、或刺激其周围的交感神经末梢使椎动脉痉挛，出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎—基底动脉供血不全而出现症状。因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 　　研究证明，采用局部制动、牵引、理疗、以及服用活血通络的药物等可以明显改善颈椎周围组织血液循环、减轻神经水肿、消除炎症反应，从而缓解症状。大量的临床经验也已经证实，绝大部分神经根型、交感型和椎动脉型颈椎病患者通过保守疗法可以缓解甚至治愈。我们从颈椎病的自然病史中观察到，脊髓型以外的各型颈椎病均有一定的自限性，即使不采取特殊治疗手段，有时患者的症状也可以逐渐减轻甚至缓解。这可能与不稳定导致的局部损伤因素、神经结构受到刺激等有关，造成临床症状的病理因素是退变和继发性创伤反应等对神经组织的刺激，常常是可以逆转的。 　　脊髓型颈椎病是由于脊髓受到突出的椎间盘或/和椎体后缘的骨赘压迫所致。研究证明，慢性压迫可以导致脊髓不可逆性损害。临床研究发现，脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关，病程越长、脊髓损害越重者，疗效越差。尽早手术治疗是争取脊髓型颈椎病获得最佳疗效的重要因素之一。 　　将颈椎病分成上述四型，不仅有助于了解颈椎病的病理损害，同时可以指导选择治疗方法。脊髓型颈椎病一旦确诊应当积极手术，而其他各型颈椎病应当积极采取保守疗法，只有个别患者出现①保守治疗无效或反复发作；②症状明显并严重影响患者生活和工作；③出现严重的神经根损害表现时才需要手术。 发育性颈椎管狭窄与脊髓型颈椎病 　　脊髓型颈椎病是各型中最严重的类型，具有较高致残率。国人颈椎管在发育过程中出现狭窄与脊髓型颈椎病发病关系密切。当存在椎管狭窄时，由于椎间盘突出、骨刺生成，脊髓极易受到压迫而导致瘫痪。 　　北医三院通过对411例健康人的颈椎侧位X线片的测量，发现中国人颈椎管狭窄的发生率为10%。而在121例脊髓型颈椎病患者中，83例有发育性椎管狭窄，提示脊髓型颈椎病好发于发育性椎管狭窄的人群中，即发育性颈椎管狭窄是脊髓型颈椎病在我国发病率偏高的重要原因，是脊髓型颈椎病发病的病理基础。 　　发育性颈椎管狭窄的诊断不仅有助于加深了解脊髓型颈椎病的发病机制，更重要的意义在于指导选择手术方式、提高治疗效果。研究发现，脊髓型颈椎病再次手术的主要原因是患者有发育性颈椎管狭窄而接受的是前路手术，再次行后路减压手术后疗效满意；而对脊髓型颈椎病伴发育性颈椎管狭窄者行后路椎板成形椎管扩大术均获得满意疗效。 　　从而进一步证实发育性颈椎管狭窄的诊断对选择治疗方式有重要指导意义，当存在