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附表一： 哈尔滨理工大学学生假期留校申请表 姓 名 性 别 学号 照片 学 院 班级 假期居住 公寓号、寝室号 家长 电话 （加盖学院公章） 现家庭详细住址 申请在校具体时间： 年 月 日至 年 月 日 理 由： 申请人（签字）： 年 月 日 申请人承诺 留校期间本人保证： 1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理； 2、自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续； 3、不违规用电，不使用明火，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿他人；不使用或藏留易燃易爆物品； 4、服从学院集中住宿安排和统一管理； 5、遵守公寓作息时间，晚上九时之前返回寝室，如不能及时返回寝室，事先履行书面请假手续。在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为，公寓管理中心有权取消我的留校资格。 6、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。 承诺人签名： 日期： 年 月 日 辅导员签字 该生所填写内容属实，学生家长同意该生假期留校