新农合知识讲座概念.doc

武汉佳瑞医院新农合知识讲座 我国公民可以享受国家给予的五险一金：养老保险,医疗保险,失业保险,工伤保险,生育保险,还有住房公积金。 新农合就是医疗保险的一种，不同地区的保险政策有所不同，如广东沿海地区把职工医疗保险，城镇居民保险，农村合作医疗合并为医疗保险，由一个基金管理部门统一管理。但我们湖北省目前医保保险与新农合是分开管理，分别由医保局和农合办来管理。 实施新农合制度，坚坚大额医疗费用补助为主，兼顾受益面，坚持以收定支，统筹医疗，坚持基本医疗保障与大病保险结合。 下面我主要从以下几个方面来说明新农合操作实施与管理： 首先，我们医院的新农合基本情况 目前我们医院只给了住院医疗保险的权限，所以门诊是不能报销的，所能享受报销的也只是蔡甸区范围参保的人员。其他地区的可为其准备齐全报销的所有资料，让其拿回当地合管办报销。 参合农民发生的住院医药费补偿，实行年度封顶与比例控制相结合，年度封顶数为每人15万元。我们医院与区级（二级）医院一样，收取参合患者入院的起付线为500元。病人在本院住院享受的报销比例是75%，但我们医院仅以一级医院的收费标准收费。意外伤害患者在相应级别医院的超付线上按30%补偿，年度封顶线1万元。必须到户口所在地开受伤证明。 目前我们医院所有住院病人按2200元定额结算方式结算。目前采取的是按人头总额预付，之后将逐步实行床日付费，单病种付费，例均住院费用控制和实际补偿比保底等混合支付方式。 第二 参合患者住院管理 一 入院管理： 1 入院审核 A对身份进行审核，通过查验证件，核对患者身证（或其他有效身份证明），新农合证（卡）与本人是否一致，确认患者参合身份。将参合患者在医院信息系统和病历上标注为新农合类别，并准确录入患者户籍所在地医名称。 B对病种进行审核。服毒，酗酒，计划生育，不孕不育，职业病，假肢义齿，美容整形，以及医疗事故不属于新农合报销补偿范畴。 对下列疾病或情形不予补偿或部分补偿： 打架斗殴，服毒，吸毒，自杀，酗酒以及计划生育手术，不孕不育，性功能障等住院发生的费用不予补偿。 镶牙，配镜，近视眼矫正，美容整容，矫形，器官移植，以及保健类疗法，会诊，陪护等非治疗性费用，不予补偿。 使用《武汉市新型农村合作医疗药品目录》以外的药物，以及《武汉市医疗服务价格手册》以外的非诊疗项目等，不予补偿。 交通事故，意外伤害等发生的医疗费，已由对方或第三方承担的不予补偿。 单次检查费用400无以内的全部纳入核报，400元以上的部分折半纳入核报。 一次必植入材料费用5000元以内全部纳入核报，5千-3万的30%按比例报销,3万元以上不报。 微创手术器材使用费及手术费折半纳入核报。 特殊手术刀具使用费折半纳入核报。 神经手术导航系统费用折半纳入核报。 白血病，再障，血友病，骨异常增生综合症等输血费用半纳入核报。 附：广东省项目方面参考： 凡属下列情况的医疗费用,医保基金不予支付: (一)到本市非定点医疗机构(急诊除外)就诊(含分娩或终止妊娠)及零售药店购药的费用, (二)因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤,斗殴,酗酒及无证驾驶船舶,航空器发生的医疗费用, (三)属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用, (四)因驾驶机动车辆(含轻便摩托车,电动车,不含电动自行车)造成的意外伤害发生的医疗费用, (五)因工伤,医疗事故发生的医疗费用, (六)施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用, (七)预防保健,疗养费用, (八)违反计划生育政策生育的费用, (九)属于施行计划生育手术发生的医疗费用, (十)计划内怀孕,因非医学需要或自行终止妊娠的费用, (十一)实施人工辅助生殖术的费用, (十二)因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗(含生育)费用, (十三)按照国家和省,市有关规定不得由医保基金支付的其他费用. 另外,医保基金不予支付的诊疗项目和服务项目： 一条 医保基金不予支付的诊疗项目范围(职工医疗保险个人帐户除外). 医保基金不予支付的诊疗项目,是指一些非临床诊疗必需,效果不确定以及属于特需医疗服务的下列诊疗项目: 非疾病治疗项目类 各种美容,健美项目以及非功能性整容,矫形手术.包括治疗色斑,脱痣,激光美容扁平疣,除皱,美容按摩,美体,美容洁牙,美容镶牙,牙裂不齐矫正,色斑牙治疗,治疗口吃,腋臭,多毛症等的费用,不包括因疾病或外伤引起的组织器官缺失的替代性假体植入; 各种减肥,增胖,增高项目; 各种预防保健性的诊疗项目.包括各种体检,疾病普查普治,社会调查,疾病跟踪随访的各种费用; 各种医疗咨询,医疗鉴定.包括