2014中国感染性休克指南..ppt

伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L，采用规范化血糖管理方案(1A) 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注量均达稳定状态，每4小时监测血糖 建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，应采用持续血液净化（CRRT）(2D) 不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B) 不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B) 使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPI)预防有出血危险患者发生应激性溃疡(2B) 优先使用PPI(2C) 与肠源性感染相关，是难辨梭菌相关性疾病独立危险因子 脓毒症治疗的要旨即在初期截断其病势，防止其向重度脓毒症方向发展。 清热解毒： 清开灵 醒脑静 通腹泻下：大承气汤 活血化瘀：红花 川芎 丹参 血府逐瘀 扶正固脱：生脉 参脉 参附 生大黄 黄氏 银杏叶等 大连市第三人民医院急诊科 马超 是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO?＜32mmHg WBC＞12×10^9/L 或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10% 脓毒症(sepsis）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症 严重脓毒症（severe sepsis ）：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 脓毒性休克（septic sepsis）：充分液体复苏后仍持续低血压 脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足 满足下述任意一项： 脓毒症所致低血压 乳酸大于正常值 进行足够的液体复苏，尿量仍0.5 ml/ kg /h 至少2h 非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmHg 肺炎所致急性肺损伤且氧合指数 200mmHg 血肌酐 176.8μmol/L 胆红素 34.2mmol/L PLT 100×10^9/L 凝血障碍(国际标准化比值 1.5) 初始复苏 液体与液体的反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 β受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 免疫调理 深静脉血栓预防 营养支持治疗 血糖管理 持续性肾脏替代治疗 糖皮质激素 应激性溃疡 中医中药治疗 早期目标导向的液体复苏（EGDT）， 前6小时的液体复苏目标 （ 1 B ） 中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? h -1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D ) 乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率大于10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。 首选复苏液体为晶体液(1B) 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)（可增加肾损伤机率） 可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体的正平衡量） 可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒发生） 液体与液体反应性 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反应性的判断指标 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿试验(PLR)预测患者的液体反应性 SV或CO增加10%以上可做为液体反应性阳性指标 输液反应性？ CVP PAWP LVDEA 容量负荷试验 直腿抬高试验 PPV SVV 液体与液体反应性 由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B) 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B) 对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D) 当严重脓毒症患者PLT≤10×10^9/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×10^9/L并有明显出血风险时，当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者， PLT≥50×10^9/L，建议输注血小板。(2D) 初始目标平均动脉压应≥65mmHg （1C） 首选去甲肾上腺素 （1C）（室性心律失常发生率低） 快速性心律失常风险低或心动过缓，可用多巴胺替代NE(2C) 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，可用肾上腺素（联合或替代去甲肾维持血压）（2B） 使用缩血管