中枢神经系统肿瘤0315.pptVIP

中枢神经系统肿瘤放射治疗 分类 病理特点 浸润性生长肿瘤：浸润 扩展 脱落 播散 经脑脊液播散：髓母、星形、原始神经上皮、脑转移瘤 经血行转移：肉瘤、生殖细胞瘤及上述肿瘤 非浸润生长肿瘤（良性肿瘤）：局限 挤压 病理分类 神经上皮性肿瘤 颅神经和脊神经的肿瘤 脑膜的肿瘤 淋巴造血细胞的肿瘤 生殖细胞瘤 囊肿和类肿瘤病变 腺垂体肿瘤 肿瘤的局部扩散、未分类肿瘤 转移性肿瘤 分期 放射治疗在脑肿瘤治疗中的地位 多数脑肿瘤需行术后放疗： 胶质瘤多呈浸润性生长； 垂体瘤、颅咽管瘤虽为良性，但单纯手术易复发。 以放疗为主： 有些肿瘤位于重要功能区(如丘脑、脑干、松果体区肿瘤)难以手术。 可进行放疗： 如不能手术切除或复发的脑膜瘤、血管母细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等。 放射治疗的有利条件 除个别情况外，CNS肿瘤不向颅外或椎管外转移，也无淋巴转移； 某些肿瘤对放射线特别敏感(如髓母细胞瘤、松果体生殖细胞瘤等)； 头颈部组织对放射的耐受性相对较高。 放射治疗的不利条件 恶性神经胶质瘤呈弥漫浸润性生长，定位难以准确。 胶质瘤在形态上很不一致，病理取材不能反映全貌，对预后及敏感性估计不能全面。 多数神经胶质瘤对放射并不敏感，治疗比(TR)小，其所要求的肿瘤杀灭剂量往往接近正常脑组织出现放射性损害的剂量。因辐射剂量只能限制在正常脑脊髓组织可以接受的范围之内，故而影响疗效。 放射治疗原则 “安全、有效” 现代放射治疗常规特点 高能射线 固定装置 立体定向 适形照射或IMRT 多叶光栅立体定向放射治疗 常规剂量分割1.8-2Gy/次 有效安全 最大限度缩小高剂量体积 认可较大但低剂量体积 避免平行对穿照射 保护健侧结构 放疗适应症之 脑瘤因解剖部位及浸润性生长等因素、多数难以手术全切除，故无论肉眼“全切”与否，均需进行术后放疗。但小脑星形细胞瘤、血管母细胞瘤及低度恶性的神经胶质瘤(I级)、脑膜瘤全切后一般不需行放疗。 ①敏感性较好的作根治性放疗，如血管母细胞瘤、室管膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等； ②放疗不敏感的，可延长生存期，如恶性度高的星形细胞瘤(Ⅲ、Ⅳ级等)。 ③以往认为脑膜瘤对放射抗拒，现证实放疗是有效的。对肿瘤不全切除及复发性脑膜瘤不宜再手术者，或不愿手术者可行根治性放疗，照射野针对肿瘤局部，适当扩大2~4cm 。 放疗适应症之 ④颅咽管瘤虽为良性且多为囊性肿瘤，但难以作手术全切除，单纯手术的手术死亡率、致残率及术后复发率均较高，故多主张进行保守性手术(部分切除或活检)加根治性放疗； ⑤血管母细胞瘤：囊性肿瘤多数可手术全切除而治愈；对少数肿瘤较大，部位较深不易全切者，可进行术后放疗。实体性肿瘤由于常累及脑干，手术不易全切除，且手术死亡率和伤残率较高，故可采用保守性手术(部分切除或减压活检术)加放疗的综合治疗，照射野仅需针对肿瘤区，辐射剂量以45-55Gy为宜。 放疗适应症之 髓母细胞瘤、松果体生殖细胞瘤或部位不宜手术的脑干、丘脑、Ⅲ室肿瘤可行单纯放疗。 放疗前可先作分流减压术或去颅板减压术，可能时做切取活检术，减压术后颅内水肿减轻，改善了乏氧环境，同时可提高每次照射量，缩短放疗疗程，从而提高肿瘤的放射敏感性，提高肿瘤的治愈率。 放疗适应症之 病变位置深及位于重要功能区者； γ刀适于病变小于3cm者，X刀适于病变小于4cm者，对于4~5cm的肿瘤，可行分次X刀治疗（SRT）；? 复发性胶质瘤；? 年老体弱不能接受手术者；? 患者拒绝开颅手术者。? 放疗适应症之 手术与放疗及化疗的综合治疗，高级别胶质瘤的5年生存率由单放的10.3%提升到32.1%，平均生存期由7个月提升到20个月。 配合化疗需在放疗后2-3周及时进行。 全脑放疗适应症： 中枢神经系统恶性淋巴瘤； 多发脑转移瘤； 大脑胶质瘤病； 多灶性恶性胶质瘤。 全脊髓放疗： 适应症：Ⅲ，Ⅳ级脑星形细胞瘤；髓母细胞瘤；松果体瘤；高度恶性幕下室管膜瘤；脑膜白血病；恶性淋巴瘤脑脊液检查瘤细胞阳性。 照射技术：采用俯卧位垂直照射技术，两侧界要求包括椎间孔，一般上界C2下界至S2。若分段放疗应注意野之间的衔接，防止剂量出现冷点和热点。 剂量：全脊髓放疗一般剂量要求达DT30Gy；脑膜白血病要求DT18-24Gy;高度恶性管膜瘤要求DT40-50Gy。 恶性胶质瘤(WHO III-IV)放射治疗原则 建议术后2-4周左右尽快开始放疗。 强烈推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV X线的外照射，标准放疗总剂量为54-60Gy，分割30-33次（1级证据）。 在一定的剂量范围内，增加肿瘤照射剂量并不能获益。近距离放疗增加剂量以及分割方式的改变对生存率无影响。