2014液压电梯定期检验自检报告 .docVIP

液压电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期 年 月 日 北京市东城区特种设备检测所制 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于液压电梯的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的清晰。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维 设备名称 设备注册代码 使用单位 安全管理人员 电话 使用单位代码 使用单位编号 制造单位 制造日期 产品编号 使用日期 型号/ 改造后型号 使用地点 维保单位 联系人 电话 技术参数 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站数 层 站 控制方式 油缸数量 顶升形式 开门方向 油缸级数 轿厢尺寸（㎜） 提升高度 m 顶层高度 m 底坑深度 m 限速阀型号 　 　 动作速度 m/s 自检日期 年 月 日 下次定期检验日期 年 月 日 仪器设备选用 □万用表、□钳型电流表、□接地电阻测量仪、□绝缘电阻仪、□转速表、□限速器测试仪、 □钢丝绳探伤仪、□弹簧秤、□压力表、□其它 仪器检定、精度：□符合/□不符合 仪器设备状态完好：□符合/□不符合 检验环境条件确认 □具备检验条件/□因不符合（ ）的原因，不具备检验条件。 需要说明的 问题 备注： 项目及类别 检验内容与要求 检查结果 检验结论 1 技术 资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符（改造、重大维修后监督检验时查验）； (2)安全技术档案应保存完好，包括① 1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外] ② 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） ③ 定期检验报告④ 日常检查使用状况记录 ⑤ 日常维护保养记录 ⑥ 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑦ 应急救援⑧ 运行故障和事故记录等 (3)以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括① 事故应急措施和救援预案、② 电梯钥匙使用制度 ③ 其它档案和制度； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)按照规定配备的电梯管理和作业人员的特种设备作业人员证2 机房 及相关设备 2.1机房通道与通道门 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ① 通往机房或者机器设备区间 ② 梯子必须固定在通道上而不能被移动； ③ 梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转； ④ 靠近