盐城市城镇职工基本医疗保险.doc

盐城市城镇职工基本医疗保险 ? ? ? ? ? 定点医疗机构申请书 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请时间:　　　　　　　　　 ?? ? ? 盐城市劳动和社会保障局制 ?单位名称 ? 机构代码 ? 法人代表 ? 所有制形式 ? 机构类别 ? 医院等级 ? 邮政编码 ? 单位地址 ? 基本医疗保险管理部门 ? 联系人 ? 联系电话 ? 执业许可证 ? 单位开户银行及帐号 ? 卫生技术人员构成 ? 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 ? ? ? ? 护士 ? ? ? ? 医技人员 ? ? ? ? 其他人员 ? ? ? ? 合计 ? ? ? ? ?科室设置及病床 科　室 床位数 科　室 床位数 科　室 床位数 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申 请 内 容 （申请单位印章）　　　　 ? 法人代表签字　　　　　　　　　　年　　月　　日　 ? 劳动保障行政部门审查意见 （印　　章）　　　　 ? 　　　年　　月　　日　 ? 填写说明 ? 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不