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高鹏疼痛病医院医疗缺陷标准与管理办法 2012.12 医疗纠纷大多因医疗缺陷引起。因此加强医疗缺陷的管理就显得尤为重要。根据国家医疗质量管理标准及有关文件精神，结合我院实际情况，特制定本标准与管理办法。一、医疗缺陷的概念和分类 （一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善而形成的质量不足或服务不满意。 （二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。 1、自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。 2、投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。 3、鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷。医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡或人身损害的事故。 （三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。 1、轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。 2、中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。 3、重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。 4、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 5、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 6、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 7、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。二、医疗缺陷的预防及报告??????医院及科室加强对医务人员进行依法执业的教育与培训；在医疗活动中遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德；坚持以病人为中心，努力提高医疗服务技术水平；制定防范、处理医疗缺陷的规定与预案，加强内部质量评价，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行《发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，逐级进行报告；院、科定期进行医疗缺陷汇总、分析，提出改进措施并落实。三、医疗缺陷的发现及判定： （一）内部质量评价（自查）。由科室、医院职能部门根据《医疗缺陷判定标准》，进行定期和不定期检查，对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，及时总结反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。 （二）内部认定（投诉后确认）。医院成立院级医疗质量管理委员会，对引起医疗纠纷需做协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的程序、标准进行判定工作，作为医疗事故争议协商处理的依据。 （三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由市、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由鉴定部门按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。 四、医疗缺陷管理 1、登记报告制度 （1）各科室建立医疗缺陷登记报告制度，设立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷如实登记，按规定逐级上报。 （2）轻、中度缺陷由科室登记，定期讨论，每月至少进行1次并有记录，总结经验，引以为鉴。中度缺陷各科室报告医务部、护理部。 （3）重度医疗缺陷除科室登记外，必须按照“医疗争议预防和处置预案”规定处理。并采取相应紧急补救措施，尽可能地消除或缩小缺陷或失误造成的危害。医务部接到报告后组织全科及相关科室医护人员进行病历讨论，并提出初步定性和处理意见，制定相应的防范措施，之后报院级考核认定组作最后的定性认定。 （4）对于未纳入的某些医疗缺陷，则另行讨论认定。 2、医疗缺陷考核管理制度 1.1考核管理组织分三个级别设置 1.1.1院级考核认定组：由医院医疗质量委员会成员组成。 1.1.2职能科室医疗缺陷考核认定组，由医务科、护理部，门诊部负责人及有关医护人员组成。 1.1.3临床医技科室医疗缺陷考核认定组，由科主任、医疗责任组长、护士长及高级职称人员组成。 1.2考核认定时限：院级机构不定期讨论，职能科室随时讨论，每次都必须详细登记在“医疗缺陷登记薄”。 1.3分级认定责任： 1.3.1重度缺陷的认定，由院长主持下的院级