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医院评审标准操作方法的转变《三级综合医院评审标准(2011年版)》要求医院把评审作为医院管理持续改进过“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具18次。医院评审标准对现场评审的方式产生了转变，是由原来单一专家组团现场评审，转PDCA的原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款为了让全国医院及评审人员更好理解与把握好评审标准每一项(管理、医疗、护理、医技、药)编写了《三级综合医院评审标准实施指南(2011年版)》(以下简)，对每一条标准运用质量管理PDA的原理，按照“A档、优秀”、“B档、合格”、“D档、不合格”四档编写了判定方法与细则，广泛征求在第一章的医院检查流程概述中，分述了《三级综合医院评审标准》条款置，标在第二章的现场检查中，分述了首次工作会议、评审组制定检查计划阶段、文档检在第章的检查准备中列出了参考清单、质量监控指标、医院工作计划 在第四章的社会评价中对医院社会评价的概述，调查对象与结果分析，提供了社会最后是三级综合医院评审标准条款评定结果记录表，为了更好地配合医院自我评价 在医院评审管理办法中要求，医院对照标准至少开展六个月的持续改进活动，故本建立医院内部评价体系及医续改进活动。尽管专家希望和欢迎各医院在应用过联系地址：中国医院协会评价评估部北京朝阳区和平街和平西苑20号楼A座ll， 100013医院检查流程概述 第一节 《三级综合医院评审标准(2011年版)》条款设置(一) 适用于全国三级综合医院。 (二) 共设置7章7节条标准与监测指标。 (三) 第一章至第六章共6节34条标准(核心，有★标志)，用于 (四) 第七章共6节3条监测指标用于第二节标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 (四) 第一章至 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48第三节评审结果采用五档的方式表达与判定通则(一评审结果采用五档的方式表达A一 优秀。B一 良好。C一 合格。D一 不合格。E一不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的(二)评审结果判定通则要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”的要求。要达到“A优秀”档者，必须先符合“B良好”档的要求。第四节评审结果表达的方式 循环质量计划的制订组织实现的过程， 表1 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 第五节 本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”(一)用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了(二)是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整 (三)评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及(四)评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度(即评价医院对规章、制度、流)。第六节 本标准评审获得通过的要求 (一)第一章至第六章获得通过的要求C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90％ ≥60％ ≥20％ 100％ ≥70％ ≥20％ 乙等 ≥80％ ≥50％ ≥10％ 100％ ≥60％ ≥10％(二)各项标准条款要素审核能满足要求的时限 基本标准 对12个月的各项标准条 款的评价要素进行审核， 能完全符合要素的要求 对12个月的各项标准条款 的评价要素进行审核，能基 本/部分符合要素的要求 对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求 可选标准 激励标准 对6个月的各项标准条款 的评价要素进行审核，能 完全符合要素的要求 对6个月的各项标准条款的 评价要素进行审核，能大部 分符合要素的要求；或仅有 3个月完全符合 对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合耍素的要求；或仅有2个月完全符合