院感评审经介绍.doc

焉耆县人民医院等级医院评审院感评审经验介绍 --------------院感科 苏晓红 一、文档检查： 审核所有制度、流程、预案文档:包括传染病管理的制度，查看制度是否与新的规范、指南等相结合。同时检查语句、标点符号等是否通顺。审核制度的同时提问专职人员有关新的法律法规、指南、制度、职责等。 查看所有的培训文档:是否与院感科制定的培训计划相符合，包括：成绩汇总、签到、培训讲义、试卷的批改。对不合格人员的再培训的记录以及试卷。 检查手卫生依从性管理文档:包括每月的消耗量、科室每月的领用量、院感科对科室手卫生依从性督查结果汇总。 查看医院是否成立医院感染管理委员会：是否有医院的红头文件；查看全院科室院感质控小组名单是否在院感科备案，包括电话、职称、姓名都要齐全。 查看多重耐药菌的各项制度、协作机制、联席会议记录及会议内容。 6.查院感委员会的会议记录以及会议中反馈的问题。 7.查看重点科室以及目标性监测管理文档：如：（ICU监护室、新生儿室监护室、血液透析室等）所有的制度、ICU日志、汇总分析、整改措施等。 8.查看医院整体规划中是否涉及院感管理，是否将院感纳入医院的整体规划中。 9.查看环境卫生学监测文档：是否实行新标准进行采样监测，对不合格结果是否进行原因分析。 10.查看消毒药械管理文档：院感科是否对消毒药械进行监管，是否有监管记录。对消毒药械资质的审核是否进