浙江省放射诊疗许可申请表—示例表格-表1.docVIP

表1 浙江省放射诊疗许可申请表 申请项目 介入放射学、X射线影像诊断 浙 江 省 卫 生 厅 制 填 写 说 明  浙江省放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 衢州市*****医院 法 定 张三 地 址 324000 联系人 李四 电话 8888888 传真 8888888 机 构 120 放射工作人员数 8 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗 立体定向（γ刀）治疗 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 深部X射线机治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学√ DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断□ CR影像诊断 DR影像诊断□ X射线影像诊断□ X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断□ X射线影像诊断 提交 资料 √1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） √2.《辐射安全许可证》（复印件） □3. 大型医用设备配置许可证明文件 √4. 放射诊疗专