临床思维和常见危急症的处置_培训课件.ppt

* 通过细致地询问和检查，结合丰富的医学知识和临床经验我们能解决大部份临床诊断问题，加之合理有计划的辅助检查，几乎可以解决临床诊断问题。合理安排辅助检查可帮助我们解决临床诊断问题和观察治疗效果，并留下诊断和治疗依据；反之则不利于诊断，还可造成不必要的医疗资源浪费，增加病人的负担和痛苦。切记在临床工作中仅依靠实验室及器械检查来诊断疾病，如何选择检查应考虑以下五个方面（见幻灯片）。 * 上面我们讲了疾病诊断的第一步，也就是我们诊断学学习的主要内容，下面讲第二、三、四步（见幻灯片）。 * 诊断疾病不能撒大网，在诊断疾病的过程中，必须按照上述步骤进行，这种程序应该成为医生自学的临床实践活动和思维方法。我们如何认识疾病、判断疾病和治疗疾病呢？下面讲第二章：临床思维方法（见幻灯片）。 * 这一程序经多次反复练习，可熟能生巧、得心应手。但在诊断思维中还应注意以下问题（见幻灯片）。 * 1、要求现象能反映本质，现象要与本质统一。 4、造成不典型的因素有：1）年老体弱者；2）疾病晚期者；3）治疗的干扰；4）多种疾病的干扰；5）婴幼儿；6）器官移位者；7）医生的认识水平等；知道了注意的问题，下面我们学习诊断思维的基本原则（见幻灯片）。 * 医家格言告诉我们，医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，因任何一种疾病的临床表现都各不相同，我们要不断从实践中积累知识，从误诊中得到教益，按照前面讲到的诊断原则和方法，努力学习，认真实践，警惕陷入误区，在工作中减少误诊和漏诊，从而减少误治与漏治，避免医疗事故的发生。接下来谈谈诊断的种类、内容与格式（见幻灯片）。 * * * 急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉. 医师最头痛的症状学. 处理不当最易产生纠纷. 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧。 铅绞痛时患者喜按。 胆绞痛时因脂肪餐诱发。 急性胃扩张常有爆食史。 暴力作用常是肝脾破裂。 起病情况 有无先驱症状。 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛。 外科急腹症则先有腹痛，继之发热。 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位. 有无转移痛,放射痛. 阑尾炎----转移性右下腹痛. 网膜\回肠---中上腹/脐周. 胆道病变----右肩背部放射. 胰腺炎----左腰部放射. 肾绞痛—会阴放射. 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛。 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛。 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛。 血管梗阻疼痛剧烈、持续。 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位。 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛。 持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存。 初期呈进行性加重多为急性炎症。 伴随情况 伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等。 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹水：化脓性腹膜炎。 腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。 伴随情况 恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔。 胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻。 腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻。 腹泻或里急后重---肠炎或痢疾。 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)。 伴随情况 小儿果酱样便—肠套叠。 绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石。 伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞。 伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等。 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。 既往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛、 　病史，有无类似发作史；手术史、 　月经生产史、外伤史及有害物接触 　史等。 做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。 判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛。 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有