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药理学课程辅导5 第十二章 心脏用药 第一节 抗慢性心功能不全药 提要 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭，是由多种病因引起的心肌收缩力降低，心脏供血不能满足机体需要而产生的一种综合征。临床上表现为动脉系统供血不足和静脉系统淤血等相应的症状和体征。目前治疗慢性心功能不全的药物，主要有正性肌力药、减轻心脏负荷药和血管紧张素转化酶抑制剂。本章重点介绍正性肌力药强心苷，强心苷主要通过适度抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase，产生正性肌力作用，在增加心输出量的同时降低心肌耗氧量。此外还有负性频率和负性传导作用。临床上主要用于治疗慢性心功能不全和某些心律失常。过量强心苷可产生胃肠道、神经系统和心脏毒性。血管紧张素转化酶抑制剂可改善心功能衰竭病人的心功能。 重点和难点问题 一．正性肌力药 （一）强心苷 强心苷是一类选择性作用于心脏，增强心肌收缩力的药物。临床上常用的有洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K。它们具有相似的药理作用和不良反应，只有作用的强、弱、快、慢、和持续时间长短、体内过程的不同。 [药理作用] 1．? 正性肌力作用（增强心肌收缩力） 强心苷对正常心脏和衰竭心脏都有增强心肌收缩 力的作用。它对衰竭心脏的正性肌力特点是： 1）缩短收缩期，相对延长舒张期，增加回心血量。 2）增加心输出量。3）降低心肌耗氧量，此为应用强心苷后致心室排空增加，室壁张力降低及心率减慢，最终导致心肌耗氧量降低。 2．? 负性频率作用 由于强心苷增强心肌收缩力，增加心输出量，消除了因反射性交感神 经张力过高，并增强迷走神经活性，从而减慢衰竭心脏过快的频率。 3．负性传导作用 治疗量强心苷通过提高迷走神经活性使房室结和浦氏纤维传导减慢；大剂量时直接抑制窦房结、房室结和浦氏纤维的传导；中毒量时则导致传导阻滞，甚至心脏停搏 [作用机制] 目前认为，治疗量强心苷适度抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase，使Na+-K+ 交换受阻，Na+-Ca2+ 交换增强，细胞内Ca2+ 增多，心肌收缩力加强。中毒量强心苷则重度抑制Na+-K+-ATPase 导致各种心律失常。 [临床用途] 1．? 慢性心功能不全 2．? 某些心律失常 如心房纤颤、心房扑动和阵发性室上性心动过速。 [不良反应] 强心苷安全范围小，一般治疗量为中毒量锝60% ，故易中毒。中毒主要表现以下三方面： 1．胃肠道反应 慢性心功能不全患者的临床症状和中毒症状都表现有呕吐、腹泻等，用药时应作鉴别。 2. 神经系统反应及视觉障碍 3．心脏毒性 此为强心苷最危险的不良反应，可出现临床各种类型心律失常，最常见的是 1）室性早搏和室性心动过速； 2）不同程度的房室传导阻滞，甚至完全性传导阻滞； 3）窦性心动过缓、窦性停搏。如果发生室性心动过速和心室纤颤则有生命危险，一旦确诊，应立即选用利多卡因或苯妥英钠。对房室传导阻滞和窦性心动过缓可用阿托品或异丙肾上腺素。 [给药方法] 1．? 全效量法 有速给法和缓给法。 2．? 每日维持量法 对病情不急或两周内用过强心苷的患者，采用每日维持量，约4~5个T1/2即达稳态血药浓度而发挥疗效。常用药物是地高辛。 ? 二．减负荷药 （一）利尿药 （详见第十四章） （二）血管扩张药 （详见第十三章） 三. 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）除用于降压外，还用于慢性心功能不全的治疗。其主要作用是有效阻止慢性心功能不全患者心肌肥厚与心肌纤维化，甚至逆转心肌肥厚，降低病死率，故广泛用于各种类型慢性心功能不全。尤其是左心室衰竭患者。临床常用药物有卡托普利、依那普利等（详见第十三章） ? 第二节 抗心律失常药 提要 心律失常由冲动形成异常和冲动传导障碍所引起，分过缓型和过速型两大类，对前者一般采用异丙肾上腺或阿托品。本章介绍治疗快速型心律失常的药物。抗心律失常药是通过降低自律性、改变膜反应性、消除折返和抑制后除极与触发活动等作用治疗心律失常。临床常用抗心律失常药有四类：钠通道阻滞药、β-受体阻滞药、延长动作电位时程药和钙拮抗剂。临床应根据病情合理选药，药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律；其次是减少或取消异位节律；再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。 重点和难点问题 一、心律失常药的基本电生理作用和分类 （一）、抗心律失常药的基本电生理作用 心律失常由冲动形成异常和冲动传导障碍所引起，而冲动的形成和传导的异常，则是心肌细胞离子转运发生异常，导致心肌电生理活动紊乱。抗心律失常药主要通过影响Na+、K+ 、Ca2+ 离子的转运，纠正心肌细胞电生理异常而发挥作用。 本类药物对心肌电生理的影响主要有以下几个方面。 1．降低自律性 钙拮抗剂维拉帕米