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特种行业换(发)证申请书 派出所： 兹有我单位（本人）拟在 开办 ,已具备开办条件,特提出申请。我单位（本人）将严格遵守国家的法律法规，服从公安及其他相关部门的管理，文明守法经营，请予审核。 申请单位： 申请人（签字）： 责任人姓 名 性别 年龄 照片 籍贯 健 康 状 况 文 化 程 度 身份证号 现住址 电话 经营范围 经营性质 单位从业人员 合计 名，其中男 名，女 名 从 业 人 员 登 记 表 编号: 姓名 性别 籍贯 文化程度 照 片 别名 出生日期 民族 政治面貌 居民身份证号码 公共场所备案号或 特种行业许可证号 备注 单位名称、职务 常住户口地址 是否暂住人口 奖惩记录 （单位盖章） 年 月 日 派 出 所 意 见 （派出所盖章） 年 月 日 从业变动情况 备注 江苏省特种行业申请登记表 企业名称 经营地点 经营范围