公共场所卫生许可证申请书-hefei.docVIP

卫生许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请单位名称 （字号） 经济性质 详细地址 法定代表人□负责人□业主□ 电 话 联系人 电 话 职工总数（含临时） 应体检、培训人数 固定资产（万元） 生产经营场所使用面积 竣工验收认可书证号 原卫生许可证证号 皖合卫公证字 （ ）340100- 号 申请许可项目（在申请许可项目前的□内画“√”）： (一)□宾馆、□旅店、□招待所、□饭馆、□咖啡馆、□酒吧、□茶座； (二)□公共浴室（□浴场、□桑拿、□水吧SPA、□浴室、□温泉浴、□足浴）、□理发店、□美容店； (三)□影剧院、□录像厅（室）、□游艺厅（室）（□网吧、□棋牌室）、 (四)□舞厅（□歌舞厅、□卡拉OK场所）、□音乐厅； (五)□体育场（馆）、□游泳场（馆）； (六)□展览馆、□博物馆、□美术馆、□图书馆； (七)□商场（店）、□书店； (八)□候车（机、船）室、□公共交通工具。 申报材料： 编号 材料名称（在提供材料前的□内画“√”） 页数 1 □名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件） 2 □法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） 3 □委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供） 4 □经营场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证和（或）租赁协议等） 5 □公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 6 □公共场所卫生检测或者评价报告 7 □公共场所卫生管理制度 8 □从业人员花名册及从业人员健康证明复印件 9 □集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 10 □新建、改建、扩建的?公共场所预防性卫生审查资料 要求保密的材料： 是□，编号是： 否□ 卫生设施（名称及数量）（在提供材料前的□内画“√”）： □附件1：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【住宿业】 □附件2：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【沐浴业】 □附件3：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【游泳场所】 □附件4：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【美容美发场所】 □附件5：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【商场(店)、书店】 □附件6：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【展览馆(纪念馆)、博物馆、美术馆、图书馆】 □附件7：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【体育馆】 □附件8：合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表【影剧院（俱乐部）、音乐厅、录像厅（室）、游艺厅（含网吧、棋牌室）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）、酒吧、茶座、咖啡厅及多功能文化娱场所】 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（负责人、业主）签字： 申请单位（人）盖章 年 月 日 年 月 日 主管部门意见： 　　　 （公章） 年 月 日 收到申请日期 年 月 日 收件人 初审意见： 经书面审查和现场子审查，符合发证条件；拟核准以下许可项目： 　 　　　　　　　　　　　　　　　　 承办人： 审核人： 年 月 日 年 月 日 发证机关核准许可项目： 发证机关章 　　　　　年 月 日 发证日期： 　　年 月 日 卫生许可证编号：皖合卫公证字（ ）340100- 号 有效期限： 　年 月 日至 年 月 日 3 中华人民共和国卫生监督文书