加賀野菜販売店登録申請書-kanazawa.docVIP

加賀野菜加工品認証申請書 平成　　年　　月　　日 金沢市農産物ブランド協会長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人名または店舗名等） 　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　金沢市農産物ブランド協会が認証する加賀野菜加工品に登録したいので、関係法令及び要綱等を遵守し、申請します。 　なお、記載内容について、商品紹介のため認証機関ホームページ等で紹介されること を了承します。 １．申請者概要 申請者名 （法人名等） （ふりがな） 代表者名 役職 （ふりがな） 担当者名 役職 （ふりがな） 住所 〒　　　　　－ 担当者メール 電話番号 Fax番号 ホームページ 企業等設立年 年　　月 従業員数 　　　　　　　　　　人 主要製造品 企業等の特徴的　　な取組み 加盟している　　　同業組合、団体等　　　　（複数の場合、全て記載） 　　 （添付書類等） 1. 申請加工品の原材料となる加賀野菜の納入伝票等の写し。 　　　　　　　　　 2. 加賀野菜を加工した商品を原材料に使用する場合は、その商品の納入伝票のほか、 　　　　　　　　　　　使用した加賀野菜の納入ルートが分かるものの写し。 　　　　　　　　 　3. 申請加工品の製造、販売に関し、法令、条例等による許可等を要する場合はその写し。 　　　　　　　　　　　　（保健所の営業許可証等） 　　　　　　　　　 　　※営業許可が必要ない業種の場合…保健所?検査機関等による指導記録等。 　　　　　　　　　 4. 申請加工品の商品案内、企業案内パンフレット等があれば提出してください。 　　　　　　　　　 5. その他、審査に必要なサンプル等認証機関が求めるもの。　 ２．申請加工品等について　　※複数の加工品を申請する場合は、加工品毎に提出してください。 1 申請加工品名 （ふりがな） 2 加工品区分 1.〔菓子類〕　2.〔麺類〕　3.〔調味料類〕　4.〔パン?ご飯類〕 5.〔もち類〕　6.〔ジャム類〕　7.〔豆腐類〕　8.〔練り物類〕 9.〔酒類〕　10.〔飲料類〕　　11.〔ハム、ソーセージ類〕 12.〔その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）〕 3 内容量　　　　　　　（ml、g等単位も記載） 4 販売価格[税込] （箱の場合は何個入りかも余白に記載） 円 5 年間販売数量　　　　　（単位を記載） 6 販売期間 通　　年 期間限定　　（　　月頃～　　月頃） 7 主な販売場所 8 使用する加賀野菜名 9 加賀野菜の使用数量　　（単位を記載） 10 加賀野菜の仕入先 11 使用する原材料名　　　（食品添加物、加賀野菜等を　含め、一括表示の原材料名　　　欄の内容を表示順に記載） 12 加賀野菜の含有割合等　（原材料中の％、g等。また粉末、エキスの場合は野菜に換算した目安を記載） 商品への含有量の表示 1.行う2.行わない 13 加賀野菜を使用することの効果、メリット、消費者へのPRポイント等 14 認証マークの表示方法　　　　　　　　（個包装、パッケージ、箱等） 15 食品衛生責任者氏名 16 加工品の製造場所 住所 〒　　　　－ 名称 電話番号 17 食品衛生法に基づく　　許可等 （保健所への届出） 許可有効期限 許可番号 その他特記事項　　（製造を委託している　場合は委託先等） ※複数の加工品を申請する場合は、加工品毎に提出してください。 [加工品名] [申請者名] ■加工品写真①〔外観〕　※包装、パッケージ等が分かるもの。 （写真貼付場所） ※はがれないようしっかりとのり付けしてください。 ■加工品写真②〔加工品本体〕　※包装、パッケージ等から取り出した状態のもの。 （写真貼付場所） ※はがれないようしっかりとのり付けしてください。 ■加工品写真③〔加工品を割ったもの〕　※中身が分かる状態のもの。 （写真貼付場所） ※はがれないようしっかりとのり付けしてください。 （1／3） （別記様式１） 加工品 [申請者名] 加工品 № ／ の内 （加工品認証申請書別紙１）