人-机同步性的判断(青岛会议)幻灯片.ppt

人-机同步性的判断 呼吸机触发 触发延迟的主要原因 触发阶段导致PEEPi产生的因素 呼气不同步 呼气触发灵敏度设置 压力触发与神经触发 触发困难 无效触发 连续触发 容量控制通气时流速不足 流速设置不足 SIMV+PSV时流速不足 不同流速对呼吸力学曲线影响 吸气延迟终止 影响人-机同步性的主要原因 触发环节 触发灵敏度设置 压力上升时间 呼吸阀的反应速度 吸气流速的产生 流速的大小 吸气向呼气切换 吸气时间 呼气灵敏度设置 呼气阀功能 呼气时相 PEEP的生成 镇静、肌松的程度 吸气或呼气驱动 呼吸系统或腹部疾病基础 呼吸力学曲线监测 临床实例分析 典型病例 患者，男性，32岁 肾移植术后4个月 因发热、呼吸困难入院 抗炎、激素治疗无效 进行性呼吸衰竭 临床表现 呼吸急促，频率40-50次/分 人-机不同步 血氧饱和度下降 原因为何？ PEEPi产生 无气胸、气管痉挛、插管位置异常、肺实变等征象 发热导致呼吸频率过快 典型病例2 男性，70岁 吞咽困难1月余入院 诊断为食管癌，行手术切除 术后行呼吸机支持，第5天出现发热、呼吸困难 人-机对抗明显，需要持续镇静和间断肌松 下一步如何处理 胸腔插管？ 停止正压通气 纤维支气管镜吸痰 调整抗生素治疗 典型病例3 男，69岁 反复喘息30余年，加重1周入院 诊断： 支气管哮喘 哮喘持续状态 呼吸衰竭 上机之初呼吸力学曲线形态 压力异常 压力容积曲线异常 PEEPi的测定 典型病例（4） 患儿，男性，8岁 因allo-BMT后7月，皮疹3月，发热伴气促5天 2003年10月确诊为急性淋巴细胞性白血病 发生慢性GVHD 长期口服甲强龙12mg/d，CsA45mg/d 查体：体温39-40度，呼吸40-60次/分，双肺底少许湿罗音 胸片示双肺间质性肺炎，血象正常 pH7.427,PaO263.1,P(A-a)O235.8,PaCO239mmHg 治疗经过 如何经验性选择抗生素 泰吡信+阿昔洛韦5天 化验：CMV-pp65（-），CMV-IgG（-） 换用泰能+阿齐霉素+甲强龙（40-60mg/d） 2天后呼吸频率100次左右 pH7.17,PaO264.8,P(A-a)O245,PaCO275mmHg 呼吸性酸中毒的原因是什么？ 治疗方案 泰能+万古霉素+甲基强的松龙40mg/d 治疗6天，体温不退 胸片无改善 痰培养为洛菲不动杆菌，大便真菌 呼吸机模式：PCV+PEEP（6-8cmH2O） 下一步如何调整抗生素？ 第一天 第3天 突发呼吸困难 呼吸频率50次 人-机对抗明显 紫绀 血氧饱和度下降 右肺呼吸音低 PSV模式无效 1小时后再次拍胸片 呼吸力学曲线监护 呼吸力学曲线改变 下一步如何处理 人-机对抗的原因？ 气胸？ 气道阻力增高？ 肺水肿发生？ PEEPi产生 机理为何？ 处理：镇静、肌松、降低VT 次日晨起咯痰后再次拍片 抗生素调整 特美汀 替考拉宁 耐替米星 大扶康 2天后体温降至正常 氧合状态改善 上机后第8天 体温正常 FiO20.4,PaO2 65mmHg PSV+PEEP(4cmH2O) 第10天 氧合进一步改善 肺部影像学恶化 能否拔管? 下一步如何治疗 抗生素应用问题 激素用量问题 免疫抑制剂应用问题 长期预后问题 10 d after 3 weeks later 呼吸力学病例 女，83岁 右股骨颈骨折2周 术后突然发生呼吸心跳骤停 呼吸机辅助呼吸 Time Flow End-Expiratory Flow Four month later PCV通气，f 15/min，实际f50次/分，高压报警 Pressure-time Flow-time 死腔通气增大 插管前 插管后 第2天 * Phase Variables in Mechanical Ventilation Pressure Time Trigger Limit Cycle Baseline PCV曲线 PSV 曲线 呼气触发灵敏度 吸气峰流量 25% 15% 45% Tinsp 内源性PEEP的生成 人工气道的类型和尺寸 呼吸管路漏气 *