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关于2009年度苏州市中小学专、兼职心理健康教育教师上岗资格认定工作的通知 苏州市专、兼职中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表 申 请 人： 工作单位： 申请日期： 苏州市中小学心理健康教育指导与研究中心编制 苏州市中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表填写说明 一．请用黑/蓝墨水笔据实填写，字迹端正清楚；也可打印。 二．请将所提供的复印件按以下顺序固定在申请表的最后面： （一）教师资格证书 （二）苏州市中小学心理健康教师上岗培训合格证，或相关学历证书或结业证书 （三）各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等 （四）心理健康教育课（或活动）详案、学生心理咨询个案、心育论文（或课题研究报告）各一份 性别 出生 年月 照片 毕业学校及专业 最高 学历 联系 电话 Email 目前任教所有学科 从事心理健康教育年限 专职心理健康教育年限 通信 地址 邮 编 心理 健康教育培训情况 时 间 课程内容 举办单位 培训课时 工作 简历 时 间 工作单位 职称职务 工作内容 相关 奖励 荣誉 时 间 名 称 主办单位 备 注 发表 出版 论文 论著 教材 情况 时 间 题 目（书 目） 发表刊物（出版社） 获奖部门 获奖级别 相关社会团体任职情况 心理 健康 教育 工作 经历及主要成绩 （可附 页） 苏州市中小学心理健康教育教师岗位承诺 我承诺—— 一．热爱学生，平等、真诚对待、信任和尊重学生； 二．热爱学校心理健康教育工作，恪守学校心理健康教育工作者的道德规范； 三．严格按科学态度和专业要求工作，严格遵守保密原则； 四．谨慎使用测试量表或其它测试手段 五．对自己不能解决的问题，及时建议转介；对可能造成生命伤害的问题，及时向有关部门报告； 六．保持和来访者关系的纯洁性，不收受任何物质报酬和馈赠。 承诺人： 工作 单位 推荐 意见 单位（盖章） 年 月 日 以下由苏州市中小学心理健康指导和研究中心填写 审核 意见 审核组组长（签名） 单位（盖章） 年 月 日 发放证书时间 证书编号