肝硬化腹水的规范性诊治幻灯片.pptVIP

肝硬化腹水病情评估和处理策略 Ascites 肝硬化是腹水最常见的病因 腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现 Ascites(Prognosis ) 约50%肝硬化患者10年内出现腹水 一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降 约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25% 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治? 诊断性腹水穿刺检查 指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳 并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔 除非临床上有明显的纤维蛋白溶解或DIC，一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。 实验室检查是明确腹水性质的关键 腹水检验 腹水检验(解读) 腹水细胞计数是最重要的检查 任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数≥250/mm3 对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数 为了计算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必须检测腹水白蛋白 测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性 肝硬化腹水性质分析 外观淡黄、透明 比重＜1.018 细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主 蛋白定量＜25 g/L （5-60 g/L ) 约30%肝硬化腹水蛋白25 g/L 约20%恶性腹水蛋白＜25 g/L 血清-腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） SAAG?11 g/L提示门脉高压性腹水，准确性最高达97%， SAAG ?11 g/L为非门脉高压性腹水 如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍?11 g/L 结合腹水总蛋白(AFTP),综合分析腹水病因 SAAG≥11 g/L预测门脉高压性腹水的ROC曲线 美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见证据分级 ?I级?????? 随机对照临床试验 II-1级??? 有对照但非随机临床试验 II-2级??? 队列研究或病例对照研究 II-3 级?? 不同时间的病例系列分析，? ????????????? 结果明显的非对照实验? III级???? 受人尊敬的权威观点，? ????????????? 描述性流行病学研究? 推荐意见(1.1) 推荐意见(1.2) 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治? 贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率 两治疗组疗效观察指标比较 两治疗组起效时间比较 利尿剂介导的不良反应 两组利尿剂治疗导致的并发症发生率相似（P=0.687） 利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？ 利尿剂疗效判定标准 利尿剂治疗有效 无外周性水肿患者体重减 轻0.5kg/day 合并外周性水肿患者体重 减轻1kg/day 且尿钠排泄78mmol/day 利尿剂治疗无效 4天平均体重减少200g/day, 且尿钠排泄78mmol/day 治疗反应监测量化标准？ 收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78 mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88 mmol/L） 体重每天减少0.5kg和达到Na+负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降 尿钠排出超过78 mmol/L而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从 如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，可增加利尿剂。 利尿剂使用的并发症及其停用指征 利尿剂使用的并发症 氮质血症（最常见） 离子紊乱 循环血容量减少 肝性脑病 停用利尿剂的指征 肝性脑病 尽管限水,血钠仍 120mmoL/ L 血清肌酐 2mg/ L 高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯) 肝硬化腹水分级治疗策略 推荐（二） 如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应戒酒 (Class I, Level B) 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄人( 8 8 m m o l / d 或2 0 0 0 m g / d )和利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米) (Class IIa, Level A) 除非血钠低于120-125 mmol/L，限水并不是必须的 (Class III, LevelC) 对张力性腹水患者， 可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限制钠的摄人和口服利尿药物(Class IIa, Level C) 对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄人和口服利尿药物治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗 (Class IIa, LevelC) 有腹水的肝硬化患者