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邯郸市中心医院 “三甲复核”存在问题整改工作责任分工 一、医务科整改 1、手术、麻醉医师无授权书。（根据陪同人员解释：还有一问题，手术医师分级也应有授权。） 2、伦理委员会工作记录不完善。 3、医技科室个别人员无三基培训档案。 4、未进行风险防范培训。 5、无医疗质量控制数据库。 6、对开展的新技术全程追踪管理和评价不到位。 7、职能部门对运行病历无监督、评价、反馈记录。 8、危急值报告制度不健全。 9、伦理委员会审核记录不全。 10、全员培训教材与教案不全。 11、目标考核方案内容不全。 12、应急预案及处理程序不全面。 13、应急管理评估办法不全面。 14、模拟检查各环节不顺畅。 15、所抽查人员对应急预案内容不熟知。 16、安全生产隐患排查记录不规范。 17、重大危险源建档材料部完整。 18、设备应急调配记录不规范。 19、医疗不良事件改进措施不完善。 20、病案室保证病案安全和保障病人隐私措施不完善。 二、各临床科室整改 1、个别医务人员对疑难病例讨论制度不熟知。 2、个别医务人员对会诊制度不熟知。 3、抽查病历中未记载疑难病例讨论内容。 4、抽查病历死亡病例讨论不规范。 5、所查科室针对质控问题改进意见不具体。 6、所查科室病历对患者病情评估不全面。 7、抽查三名医师对诊疗常规、抢救流程不熟知。 8、所查科室出院康复指导不具体 9、有的病历死亡病例讨论内容不全面。 10、单病种质控（心梗、心衰、肺炎）开展不规范。 11、有的科室交接班记录不规范。（根据陪同人员解释：主要是旧交班本格式不规范。） 12、知情同意书内容不全，无优点、替代措施等。 13、全部手术科室医嘱打印不及时。（根据陪同人员解释：主要是进手术后的医嘱无法打印。） 14、手术部位感染监测与管理未按规定应用抗菌药物。 15、床旁检验项目不规范，报告单不统一，无质控标准，未按规定进行严格比对和质量控制。 16、存在用药不合理现象，如药物选择不当、用法用量不当。 17、门诊处方书写合格率未达到要求。 18、个别人员对输血不良反应反馈制度不熟知 19、临床用血不规范，适应症掌握不正确，如无明确适应症患者同时输入红细胞和血浆。 20、中心静脉导管室所致血行感染病历记录无评价内容。 21、病历首次病程中鉴别诊断不规范。 22、危急值报告记录本未及时记载危急值。 23、个别医务人员对医疗安全培训的内容不熟知。 24、临床科室基数药品管理不规范。 25、部分病区医嘱执行未做到分次发放、看服到口。 26、相关临床科室不能开展24小时介入诊疗服务。 27、相关临床科室介入诊疗质量评价记录不具体。 （一）、急诊科整改 1、急诊重症监护室床位数不够。 2、急诊观察床达不到编制床位的3%。 3、急诊支持区无急诊挂号、收费及辅助检查部门。 4、急诊留观登记不齐全，记录不完善。 5、急诊运行病历项目填写不全。 6、急诊病人入院进病房无专人护送。（根据陪同人员解释：必须由医、护人员护送病人） （二）重症医学科整改 1、重症医学科床位数与医院编制床位比例不达标。 2、重症医学科抽查病历书写有缺陷。 （三）麻醉科整改 个别人员对麻醉工作制度不熟知 麻醉记录单不符合要求。 抽查病历术后麻醉随访记录内容不全。 （四）康复医学科整改 康复医学科床位数少于3%。 康复医学科诊疗业务用房面积300平米以下，治疗室面积小。 康复医学科床位使用率低、平均住院日不达标。 （五）院前急救整改： 1、急诊科转院登记不全。 三、医技科室整改 1、所查科室针对质控问题改进意见不具体。 2、危急值报告记录本未及时记载危急值。 3、个别医务人员对医疗安全培训的内容不熟知。 （一）临检科整改 1、标本收集流程不合理。（根据陪同人员解释：专家所讲的标本收集流程不合理是指应有各科送标本，不应由检验科取标本） 2、血球仪质控不完整，报告单不规范。 （二）检验科整改 1、标本收集流程不合理。（根据陪同人员解释：专家所讲的标本收集流程不合理是指应有各科送标本，不应由检验科取标本） 2、检验科未提供定期安全检查记录。 3、定期检查记录不全。 （三）病理科整改 1、病理科项目开展不齐全，如未开展分子病理、电镜病理、尸检等项目。 整改措施：拟开展分子病理项目。已积极进行项目申报，近期通过医务科的审批后即可尽快实施开展。 2、科用房面积不达标。病理科无分子病理室、尸检室。 整改措施：申请增加用房面积，设立分子病理室等。院方已解决用房3间，正在装修整理中，拟建立细胞室及分子/免疫病理室。同时拟对科室工作布局进行调整，使其工作流程更合理。 3、个别人员对岗位职责不熟知。 整改措施：进一步加强岗位责任，在病理科质控中加入对岗位职责的检查。检查发现各岗位人员能熟知岗位职责。 4、病理报告单术语不规范。 整改措施：拟对科室的病理报告形式及用语进行