病案信息学第十一、十二章病案分类与临床路径_培训课件.pptVIP

（七）、调查记录的填写要求 在家死亡，由社区（村）责任医生根据死者家属/其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，作出死因推断，同时必须填写死亡调查记录，由家属签名认可。 如来院已死、院前急救过程中死亡等死亡原因不明情况 ，由接诊医生填写调查记录。必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》第二联背面的调查记录栏内。 死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括： 本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。 发病时间； 诊断单位；诊断依据； 既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。 被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名。 与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系。 联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码。 电话号码：指被调查者的联系电话号码； 死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。 死者生前病史及症状体征： 被调查者姓名 与死者的关系 联系地址或 工作单位 电话号码 死因推断 调查者