护理文书书写规范新_培训课件.pptVIP

护理文书书写中存在的问题 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 (1)要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。 (2)部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 护理文书书写中存在的问题 5、记录不及时降低护理记录的准确性 (1)要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。 护理文书书写中存在的问题 (2)部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。 谢谢！ * * * 护理文书书写规范 概述 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。 护理文书的组成 体温单 医嘱单 护理记录单（含病重病危护理） 护理评估单 手术清点记录 血糖监测单 血液透析治疗记录单 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患