13孕产妇肺栓塞的诊治-方保民.pptVIP

孕产妇肺栓塞的诊治 卫生部北京医院呼吸科 方保民 基本概念 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征 血栓栓塞 非血栓栓塞 医源性 外 伤 其他类 血栓栓塞最常见 特殊情况 妊娠/产褥期 哺乳期 儿童 老年人 合并脏器出血 手术后肺栓塞 合并心腔血栓 伴骑跨血栓的肺栓塞 妊娠/产褥期流行病学 在发达国家，发病率为0.76-1.72/1000孕妇，为非妊娠患者的4倍（50/10w vs 200/10w）,占孕产妇死亡的10% 80%为DVT，20%为PTE 2/3的DVT发生在妊娠期，1/3发生在分娩后 早、中、晚期DVT的发生率为22%，34%，48% 原因 生理性高凝(血栓形成的主要因素) 静脉血流瘀滞（左侧DVT多于右侧，由于静脉受压） 易栓症 狼疮 既往血栓形成 抗心磷脂抗体综合症 心脏病 镰刀细胞病 妊娠期血栓形成的危险因素 生理性高凝 正常妊娠时，VII、VIII、X和von Willebrand 因子升高，纤维蛋白原显著增加 II、V、IX因子相对不变 有活性的蛋白S显著下降 纤溶酶原激活物抑制剂-1升高5倍 —— 上述变化分娩8周后仍不能回到正常基线水平 不同影像技术在妊娠可疑肺栓塞检查的优势与不足 妊娠肺栓塞的检查流程 妊娠合并大面积肺栓塞的处理 缺乏大规模临床前瞻性随机对照研究明确最佳治疗方法 关键是快速诊断 各种措施的不足 外科取栓导致胎儿死亡风险增加 分娩过程中 分娩后 溶栓出血风险大，而胎儿情况紧急需迅速终止妊娠 围产期呼吸困难的鉴别诊断 肺栓塞： 呼吸困难常规鉴别诊断的疾病： 围产期心肌病：病因不明，发生于分娩前、后，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。 羊水栓塞： 围产期胸痛的鉴别诊断 肺栓塞： 胸痛常规鉴别诊断的疾病： 妊娠期心肌梗死 动脉夹层 妊娠合并肺栓塞的治疗 抗凝治疗的选择 普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 华法林 新型抗凝药物：利伐沙班、达比加群等 对孕妇的影响 对胎儿的影响 妊娠合并肺栓塞的治疗 抗凝治疗的选择 普通肝素：不通过胎盘 低分子肝素：不通过胎盘 华法林：能够通过胎盘 妊娠早期，可导致胚胎发育异常 妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险 妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率 磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，HIT时可考虑 新型药物：利伐沙班、达比加群等，不建议 妊娠合并肺栓塞的治疗 抗凝治疗的选择 磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议常规应用，HIT时可考虑。有安全应用的病例报道。 新型药物：利伐沙班、达比加群等，不建议 动物研究发现：具有致畸作用、对胎体存活有一定影响、可导致胎盘异常； 利伐沙班可通过乳汁分泌 妊娠合并肺栓塞的治疗 抗凝治疗的方案 普通肝素：静脉注射，监测APTT；或皮下注射 低分子肝素：皮下注射 疗程至少6个月，且至少用至产后6周（3个月） 分娩或术前24-36小时暂停药 如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6h 妊娠合并肺栓塞 溶栓治疗的利弊 弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡 利：迅速开通血管，改善血流动力学，挽救生命 适应证：限于危及生命的PTE 溶栓方案的选择 rt-PA：大分子多肽，不通过胎盘 链激酶：大分子，不通过胎盘 尿激酶：小分子，可通过胎盘