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新北市政府衛生局103年度醫院督導考核 實驗室資訊表 機構基本資料 機構名稱：檢驗部門名稱：地址：電話：評鑑與認證(請附相關證明文件) 評鑑等級：；評鑑有效期限：；□未評鑑。 認證單位：；認證有效期限：；□未認證。 檢驗部門主管：；□專任，□兼任 專業背景：□醫事檢驗師 □臨床病理專科醫師 □其他檢驗部門聯絡人 姓名：職稱：電話：Email:醫院醫事檢驗師(生)登錄人數與所屬單位 所屬單位 醫事檢驗師(生)登錄人數檢驗部門檢體量，有自行執行或委託皆要勾選檢測項目大分類 自行檢驗項目數 工作量(件/年) 委外項目數* □生化□尿液□血液□血清免疫□血庫□細菌□病毒□其他※如有承接以下業務請勾選: □勞工健檢□受聘外國人健檢□學生健檢□其他_____*有委外部分請完成1.10 委託單位資料 序號 項目名稱 委託單位 起訖日期 件數/年 認證實驗室編號欄位不足請自行增加 最近2年評鑑、認證與衛生局輔導建議改善資料一覽表＊請每一個建議事項填寫一欄。 年/單位 建議事項 改善情形 完成日期(表格不夠請自行影印填寫)工作人員基本資料 以下主管基本資料：1.工作與訓練紀錄請依時間順序由近而遠填寫，訓練請填寫最近2年與實驗室業務、法規相關者，如為新知非實驗室執行之項目或非管理需求請勿填。2.代理人資格應符合代理職務與實驗室資格要求。3.有證書時請填寫。4.表格不敷填寫請另表以附件附上，如附件 共 頁。 ※實驗室主管 基本資料 姓名 單位 職稱 電子信箱 電話 傳真 醫事人員證書號 最高學歷 學校 系所 學位工作經歷 機構 部門 職稱 年資訓練資歷 訓練日期 訓練機構 課程名稱 證書編號※職務代理人 基本資料 姓名 單位 職稱 電子信箱 電話 傳真 醫事人員證書號 最高學歷 學校 系所 學位工作經歷 機構 部門 職稱 年資訓練資歷 訓練日期 訓練機構 課程名稱 證書編號提供到院年資不滿一年之檢驗服務人員一覽表 (現場備妥相關文件備查)，並準備半年內排班表備查。*認可實驗室之人員異動請依據TAF等單位之規定辦理。 (表格不夠請自行影印填寫)*： 序號 姓名 現負責工作內容 到院 年月日 前一個工作經歷機構部門 年資註：表格不敷填寫請另表以附件附上，如附件 共 頁。提供檢驗服務內容以中英並列方式填 檢驗項目 檢體 檢驗方法(標準名稱及編號)（本表不敷使用，請自行影印為續頁使用）危險值通報 4.2.1貴院是否有設定危險值？(有(請續答以下各問題)；(無； 4.2.2貴院是否有區分危急值及警示值？(有；(無； 4.2.3請列出通報機制(電話(簡訊(資訊系統(其他______________ 4.2.4請說明確認回復機制_________________________________________________ _____________________________________________(若有SOP可以用附件方式呈現) 4.2.5請列出以上有危急值及警示值須通報之項目與數值。 序號 檢驗項目文件總覽 文件系統：實驗室可提供實驗室內使用之一覽表，至少要有以下表列之項目。(高階文件請填寫於前端) 實驗室至少應有檢驗程序相關等文件。 認可實驗室應有品質手冊、品質保證作業程序與相關檢驗程序等文件。 各實驗室應準備危急值及警示值通報流程之程序書與相關資料備查。**本年度督考重點。 序號 文件編號 文　　件　　名　　稱 發行日期 審查日期（本表不敷使用，請自行影印為續頁使用） 儀器設備總覽：填寫主要儀器設備與其追溯情形的資料，實驗室現場準備相關文件備查。*認可實驗室若有儀器異動請依據TAF等單位之規定辦理。(年份用西元年) 儀器設備分類 廠牌 型號 出廠年份 購入年份 維護廠商 維護週期 最近一次維護日期 保存3年維護保養紀錄 血液 Sysmex X2100 2012 2012 三東 1月 103.04.11. ■有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無 （本表不敷使用，請自行影印為續頁使用） 能力試驗 實驗室參加能力試驗（委託單位其項目之能力試驗為必填），請列102年的資料 序號 能力試驗辦理單位 參加類別 (如: 生化、血清免疫及血庫) 參加項目數 1年執行次數 有進行結果審查(有請打勾) 備註（本表不敷使用，請自行影印為續頁使用） 外部能力測試：請準備台灣醫事檢驗學會提供之100-102年度總結報告於現場查核。除台灣醫事檢驗學會所舉辦之能力測試外，貴單位另有參加其他能力試驗，亦請準備年度總結報告。 外部能力試驗不合格改善說明，相關資