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浅谈2型糖尿病中医痰湿证与胰岛素抵抗摘要：现代社会生活水平日益提高， 更多的2型糖尿病患者以痰湿证为主要证型表现，而这些患者大都存在一定的胰岛素抵抗，本文即从中医学角度分析胰岛素抵抗的病机及其与2型糖尿病痰湿证的相关性，从而为中医药临床治疗2型糖尿病痰湿证寻求有效的治疗方法提供一定的帮助。关键词：2型糖尿病；痰湿证；胰岛素抵抗2型糖尿病（T2DM）胰岛素抵抗（IR）是指机体胰岛素效应器官或部位对胰岛素生理作用不敏感而致胰岛素在周围组织摄取和清除葡萄糖的作用减低的一种病理生理状态[1]。T2DM整个发生、发展过程中均存在胰岛素抵抗，其与2型糖尿病多种并发症的发生也存在一定的关联[2]。1痰湿证是2型糖尿病的重要中医证型之一经临床观察，有部分2型糖尿病患者在糖耐量异常阶段即开始出现形肥、苔腻、肢困、脘胀、便溏等痰湿内阻的症状，而这些症状亦出现在慢性并发症的患者中，临床通过祛湿化痰的治法可取得不错的疗效。痰湿因素贯穿于糖尿病的发病和转归中。袁效涵等通过对100例DM患者的辩证发现痰湿证发生率为69%，并发现DM各种常见合并症中，尤冠心病及脑血管病变等中均存在上述痰湿表现[3]。《灵枢?五变》所谓：五脏皆柔弱者，善病消瘅。消渴病患者正是由于过食肥甘厚腻，久而生湿，阻碍脾脏运化津液，不得正常布散水谷精微，五脏有失濡养，则发为本病。贪食膏梁、脾虚失运、肾气不足、肝气不畅，皆可生 痰[4]。痰湿在体内既是病理产物，还是新的致病因素[5]。糖尿病发病前，形体肥胖、饮食不节、嗜烟酗酒、情志失调、过度安逸等不良因素均可产生痰湿引发疾病。发病之后，各项脏腑功能紊乱，各种合并症或慢性并发症随之出现，从而加重病情发展。如痰湿停于胃肠可出现胃轻瘫、腹泻与便秘交替等，为糖尿病性胃肠神经病变；痰浊上扰脑窍可出现中风，痰瘀痹阻于心脉可出现胸痹，痰瘀下阻于经脉，可出现间歇性跛行，上述皆为糖尿病血管病变；水湿泛溢于肌肤出现水肿实为糖尿病肾病；痰湿阻络，经脉失养，出现肢体麻木则是糖尿病周围神经病变。2痰湿与胰岛素抵抗的关系2型糖尿病胰岛素抵抗的病机重点在于脾。脾失健运，运化失常，浊邪内存，痰湿内生，则发生胰岛素抵抗。长期的膏粱厚味可致肥胖及继发脂代谢紊乱，这些体内的痰湿能阻遏脾气的升清，使胰岛素的感受性下降。如高胆固醇血症可使靶细胞膜胆固醇的含量增加，膜流动性下降；膜脂质过氧化可降低胰岛素受体的亲和力，使胰岛素不能发挥三大营养物质合成的效应，使得体内物质代谢不循常道，形成新的痰湿；脂肪分解产生的游离脂肪酸、脂肪细胞分泌的细胞因子肿瘤坏死因子- α、脂联素、白介素等炎症因子增多。体内过多的葡萄糖、甘油三酯、脂肪酸等造成的糖毒性和脂毒性可影响胰岛β细胞功能，从而使胰岛细胞分泌功能障碍。胰岛β细胞分泌更多的胰岛素来弥补日益降低的胰岛素，出现高胰岛素血症，高胰岛素可使胰岛素受体数目下调，加重胰岛素抵抗，随即出现糖耐量下降和2 型糖尿病的发生[6]。有关糖尿病痰湿证的研究表明，痰湿实质与血液粘稠度增加、血流速度变慢等血液流变学变化密切相关[7]。无论是胰岛素受体前抵抗如胰岛素抗体增多、胰岛素变性，受体水平抵抗受体数目或亲和力下降，拮抗胰岛素样激素增多，还是受体后抵抗如葡萄糖运载体、葡萄糖激酶等表达减弱，均可导致胰岛素抵抗，使由高胆固醇和甘油三酯等组成的半液体脂质变为湿邪痰浊留滞血脉而引起高脂血症。同时，这些物质又反过来使胰岛素过度分泌而利用率降低，加速了脾阴脾阳的消耗[8]。痰湿阻滞是IR的主要病机，李氏认为养阴清热实难奏效，运用化痰除湿法治之，效如桴鼓，从而佐证了痰湿在糖尿病IR中的发病地位[9]。胰岛素抵抗以痰浊型更为多见。有人[10]对 35 例痰浊型、26 例非痰浊型患者及 20 例健康者的空腹血脂、血浆胰岛素检测胰岛素敏感性，发现痰浊型患者的胰岛素敏感性指数最低，仅为正常组的 33 %，而空腹血浆胰岛素、血清胆固醇、甘油三酯均明显高于非痰浊型组患者，证实了痰浊在2型糖尿病胰岛素抵抗中起着重要的作用。其研究也证实痰浊证患者存在明显的糖、脂代谢紊乱，其INS敏感性下降，存在IR。3中医从痰湿治疗胰岛素抵抗基于2型糖尿病IR以痰湿为本的病理机制，很多医家以化痰湿为胰岛素抵抗的治法。研究发现大黄、黄连、苍术、佩兰、葛根等均有较好的降血糖作用，其中大黄、黄连、葛根还能改善胰岛素抵抗。以上述中药为基础方，寒温并用，辛开苦降，其中黄连清热燥湿，苍术健脾燥湿，大黄活血祛湿，佩兰行气化湿，葛根升清降浊、健脾止泻，是改善胰岛素抵抗之良方。在此方基础上可适当进行加减：腹泻则入扁豆、山药；便秘则入皂角子、枳壳；头晕则入白术、天麻；脘痞纳呆则入川朴、藿香；呕吐痰涎则入半夏、陈皮；另外还可酌加川芎、郁金、鬼箭羽、水蛭等以增效[11]。李学军等[12]探讨化痰方及化痰活血方对改善糖尿病大鼠胰岛索