腹腔镜手术治疗急性胆囊炎中转开腹的原因及危险因素.docVIP

腹腔镜手术治疗急性胆囊炎中转开腹的原因及危险因素摘要： 腹腔镜手术治疗急性胆囊炎在临床中获得较为广泛的应用，其发生中转开腹的几率在4%左右，发生中转开腹的原因主要包括被迫因素：粘连、变异、术前误诊等，强迫因素：术中胆管损伤、术中出血等。而上腹部手术史、年龄、急性炎症、术者技术水平、合并糖尿病是LC手术中转开腹的独立危险因素则是与LC手术中转开腹的原因密切相关的。在手术中应该将患者生命置于首位，必要时果断采取中转开腹的措施。关键词：腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；原因；危险因素急性胆囊炎是最常见的胆道疾病之一，发病急、病情进展快，若治疗不及时往往引起严重的并发症，导致患者死亡。手术是治疗急性胆囊炎的首选方法[1]。腹腔镜技术1901年首次被俄罗斯医学家0tt应用于临床诊断，1988年Cuschieri在首届世界外科内镜会议上报告了1例腹腔镜施行动物胆囊切除术获得成功，1989年法国外科医师Philipe Mouret首次应用腹腔镜实施人胆囊切除术成功[2]，1991年荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术[3]。经过20余年的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其创伤小、针对性高、术后恢复快等优势，已在临床上获得广泛的应用，然而其并不能完全取代传统开腹手术，往往需要开腹手术作为后盾才能安全的实施，LC手术的过程中中转开腹手术时有发生，笔者检索近年国内外文献，对LC手术中转开腹的相关危险因素进行总结，现报道如下。1 LC手术中转开腹的发生率LC手术因其手术操作的高难度、器械要求的高水平、不能直视下手术、手术过程中的不可预知性等原因，若发生大出血等危及患者生命的事件时，往往需要果断停止LC手术，中转开腹。对LC手术中转开腹的发生率，国内文献报道在1～4.4%之间[4]，国内王庆[5]等总结12672例LC手术，中转开腹156例，中转开腹率1.23%，而沈章义[6]等报道5000例LC手术中中转开腹率3%，并且具有性别差异，男性4.3%，女性2.5%。国外文献中报道中转开腹率比国内稍高，Lee[7]等报道346例LC手术，中转开腹41例，中转开腹率达11.9%，Botaitis[8]等报道2046例LC手术，中转开腹率2.9%。国内外对LC中转开腹率报道的差异原因目前主要认为可能与人种有关，概因国人总体体重水平、腹腔脂肪厚度比国外低的原因所致[9]。而国内的报道中报道总病例数越多其中转开腹率越低，报道总病例数越少时反而中转开腹率越高，笔者认为可能与以下两点原因有关：①从统计学角度来看，样本量越大就应该越接近真实数值，而样本量较小时，往往会有偏差；②医疗机构开展LC手术量越大，随着手术技术的提高、经验的积累等，其发生中转开腹的几率就会逐渐降低。南开医院[5]报道前100例LC手术，中转开腹率高达6%，前500例为2.8%，至2000例时则降到1.6%，2000例以后，则只要排除LC手术的禁忌症，均实施LC手术。2 LC手术中转开腹的原因LC手术中转开腹的原因其分为被迫性和强迫性2类，被迫性中转开腹主要指胆囊本身病变所致，强迫性则主要是因为技术原因所致。2.1被迫性中转开腹原因2.1.1解剖结构不清楚、广泛粘连 是最常见的中转开腹的原因，约占到所有中转病例的50%[4]以上，由于胆囊炎的反复发作，胆囊正常形态及解剖层次消失，胆囊三角冰冻纤维化，急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎与右上腹脏器形成炎性包块，胆囊管、胆囊动脉显露较难，calot三角区暴露困难，强行分离易发生损伤。多数学者主张遇到此类情况应果断中转开腹。2.1.2解剖变异 往往因胆囊动脉的走形变异较大，术中不能很好地确认和分离解剖，手术无法进一步继续，或者强行分离导致大出血，从而被迫改为开腹手术。其发生率约占5%左右。2.1.3术前漏诊、误诊 LC术中发现胆囊结石合并胆囊癌、胃癌、结肠癌等，被迫中转开腹，占中转病例3.2%[5]。2.2强迫性中转开腹原因2.2.1出血 是强迫性中转开腹的最常见原因，占到所有中转病例的30%左右。而出血最常见的原因则是胆囊动脉的损伤，Bardaro[10]报道其发生率为2%，门静脉出血、胆囊床静脉出血也很常见。而事实上发生出血的病例中，80%以上为困难病例，包括解剖结构的变异、粘连、充血、水肿等，仅有20%的出血原因可以直接归咎于操作方法不当和操作技术不够娴熟所致。因此部分学者仍然坚持将出血归于被迫性原因。然而若手术医师能够充分意识到LC手的困难、做到很好地预判则可避免行LC手术中转开腹，而直接行开放手术。另外对于部分可以行LC手术的病例，如果能做到胸中有丘壑，警惕变异的血管，胆管，小心操作，时刻牢记胆囊动脉走行方位及分支的多变性，随时警惕胆囊管后方的血管伴行，保护完整的胆囊床，切除胆囊后作普遍电凝处理，