2015上半肝胆胰内科护理安全分析会.pptVIP

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 护理安全分析会 肝胆胰内科2016年上半年 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.     主要内容   患者管道脱落事件分析   其他事件分析   标本采集错误事件分析 2016年1-6月不良事件分析总结 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 2015年下半年、2016年上半年护理不良事件例数对比 一、2016年1-6月护理不良事件总结 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一、2016年1-6月护理不良事件总结 2015年7-12月、2016年1-6月护理不良事件分类对比 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 2016年1-6月份不良事件定性 严重差错 0 一般差错 0 护理缺点 0 意外事件 4 2016年1-6月份护理不良事件例数 一、2016年1-6月护理不良事件总结 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一、2016年1-6月护理不良事件总结 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 二、管道脱落事件的分析 管道类型 尿管 例数 1 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 管道脱落事件的回顾 患者陈某,诊断:农药中毒,有嗜酒史。3月25日2:40病人自行起床到走廊大厅来回走动,其妻子陪伴在身边,值班护士劝其回房休息未果,当时无烦躁现象,报告值班医生,嘱暂观察。3:20患者出现烦躁现象,经多方劝说患者不愿回房,且情绪越来越激动,逐报告保卫科派3名保安到现场协助,但患者一直僵持不愿回房,6:00患者突然出现躁狂,自行拔除尿管,尿道有少量渗血,保安等仍无法接近他,6:40患者情绪慢慢平复,在保安协同下回房休息,立即请泌外科会诊重插尿管后患者尿道无继续出血。 二、管道脱落事件的分析 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 人 材料 制度 方法 患者 护士 医师 未告知非计划拔管的危害 未注意特殊时段病房巡查 预见性差 家属 高危患者未向患者/家属宣教措 选择尿管型号不当 未使用约束带 约束带不好用 未约束或方法错误 有需求未及时求助护士 缺乏有效的肢体约束 缺乏有效的导管固定 护士未按管道高危标准进行护理 对高危患者未实施护理措施 二、管道脱落事件的分析 缺乏拔管的评估意识 镇静剂使用不当 烦躁、意识不清 陪伴缺失 擅自松解约束带 没有意识到危险性 不舒适、疼痛应激 胶布粘性不够 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 二、管道脱落事件的分析 管道脱落事件整改措施 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty L

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