急性心力衰竭诊断和治疗幻灯片.ppt

镇静剂 主要应用吗啡：用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。 支气管解痉剂 一般应用氨茶碱0.125~0.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min)，4~6h后可重复一次；或以0.25~0.50mg?kg-1?h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.50g静脉滴注，速度为25~50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 利尿剂 应用指征：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。 亦可应用托塞米10~20mg或依那尼酸25~50mg静脉注射。氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d。 血管扩张药物 应用指征：可应用于急性心衰早期阶段。收缩压＞110mmHg；收缩压在90~110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。 主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。 血管扩张药物 ⑴硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10 ug/min，最大剂量100~200ug/min。静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。 ⑵硝普钠：从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50~250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。 血管扩张药物 ⑶rhBNP：新活素，先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.0150ug?kg-1?min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。 ⑷乌拉地尔：通常静脉滴注100~400 ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5~25.0mg。 正性肌力药物 ⑴洋地黄类：一般应用毛花甙C 0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。 ⑵多巴胺：250~500ug/min静脉滴注，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 ⑶多巴酚丁胺：100~250ug/min静脉滴注。 ⑷磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25~50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25~0.50ug?kg-1?min-1静脉滴注。 ⑸左西孟旦：钙增敏剂，首剂12~24ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug?kg-1?min-1静脉滴注。 急性心衰的非药物治疗 一、IABP 二、机械通气 三、血液净化治疗 四、心室机械辅助装置 五、外科手术 急性左心衰竭的处理流程 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他襟利尿剂、吗啡、毛花甙C、 氨茶碱或其他支气管解痉剂 初始治疗 根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 进一步治疗 表：急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100mmHg 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦 90-100mmHg 有 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） ＜90mmHg 有 此情况为心原性休克。⑴在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；⑵适当补充血容量；⑶应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；⑷如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 急性右心衰竭的治疗 右心室梗死伴急心右心衰竭 急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭