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易损病人与PCI手术策略及安全性评估 万峰心血管专家联盟常务理事心血管内科组首席专家 北京市第六医院 神州海德向小平 易损患者指近期易发生心脏事件的人。对易损患者的筛选评估及治疗能减少心脏事件的发生。传统的危险评估方案如Framingham计分等有助于远期预后的评估，不足以预告近期事件。 由于易损患者是基于斑块、血液或心肌的易损性而易发生心脏事件，因此提出新的危险评估方针，该方针根据易损斑块/动脉、易损血液和易损心肌这三项提出一个易损累积指数，期望能量化地计算近期发生心血管事件的危险。 1、易损斑块 2、易损血管 3、易损血液 4、易损心肌 易损斑块 易损斑块指易于发生血栓的斑块或迅速进展成为罪犯病变的斑块，包括易破裂的斑块（占70%）、易糜烂的斑块、内有出血、钙化结节的斑块以及重度狭窄的斑块。 “罪犯”病变与易损斑块 介入 脏病学把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为“罪犯”斑块，而不论其组织病理学特征如何。 20世纪70年代以后，临床医生一直致力于探索慢性动脉粥样硬化转变为急性冠脉综合征的机制。 随着对这一病理生理过程及其发生机制的深入了解，我们用“易损”来描述那些引起大多数临床冠脉事件的斑块。 易损斑块的主要标志 ⑴活动性炎症：诊断方法有温度图、显影剂强化MRI、氟脱氧葡萄糖PET等； ⑵薄帽、大脂核：诊断方法包括OCT、IVUS、MRI、血管镜、近红外光谱和射频IVUS分析等； ⑶内皮剥脱：诊断方法有血管镜、免疫闪烁法、OCT、显像剂强化MRI和SPECT； ⑷裂隙：可能用于此的诊断方法有：OCT、高分辨率IVUS、血管镜和MRI； ⑸重度狭窄（狭窄＞90%）：目前的标准检查方法是侵入性X光血管影像，供选用的无创方法有多排CT、MRI和电子束断层扫描。 易损斑块的次要标志 ⑴表浅钙化结节：可供选用的诊断方法有：OCT、IVUS、EBCT、多层螺旋CT和MRI； ⑵黄色（血管镜下）：可用于此的诊断技术有血管镜和跨导管比色法； ⑶斑块内出血：诊断方法有NIR分光镜、组织多普勒方法、血管内MRI； ⑷内皮功能不良：诊断方法有内皮依赖的冠脉扩张和血流介导的肱动脉超声图； ⑸扩张性（正性）重构：MRI和CT可能提供诊断。 易损斑块的识别方法 目前对于易损斑块的识别可以采用有创和无创两种检测方 法。 其中有创检查包括血管内超声(ⅣUS)、血管镜、光学相干断层扫描(OCT)、温度描记法、分光镜检查、血管内核磁其振等。 无创的方法只有核磁共振(MRI)和CT。 有创方法 1、血管内超声(IVUS)： 显示血管壁结构的断层影象，因此可以允许对管腔狭窄和血管重塑进行精确评估。在ACS时，ⅣUS可以看到“罪犯”病变的形态(斑块的破裂、血栓形成等)。ⅣUS可以发现血管壁向外(正性)重塑，这是ACS时“罪犯”病变的特征之一；一项前瞻性研究显示，血管造影无明显异常但可能导致ACS的病变有大的偏心斑块。同时，发生ACS的病变中，有60%有外向性重塑。 ⅣUS弹性成像法检测易损斑块的特异性为89％，敏感性为88％。初步临床应用表明，使用该技术可以区分富含脂肪和富含纤维的组织。超声相关的伪像(如表面钙化导致的声影)可能会限制对血管壁构成的进一步分析。 2、血管镜 ： 　　冠脉内血管镜可以直接观察斑块有无裂隙、溃疡、表 面血栓等；也可以观察斑块的颜色 通常血管镜下黄色的 斑块提示高浓度胆固醇晶体透过薄的纤维帽的表现，通常 认为与ACS的发展相关。但进行血管镜需要相对无血流 区，通常是采用阻塞近端血管或不断盐水冲刷来完成，这 些会产生一定的并发症；而且对斑块的描述存在一定的主 观性，分辨率较低，不能对斑块内的结构进行准确的描 述，且应用比较复杂。 3、光学连贯断层扫描(OCT)： 　　OCT是一项新的成像技术，采用红外线光源作用于血管壁产生的光学回声以产生血管的高分辨断层相 。OCT 分辨率为2～lOmm，与ⅣU 目比，OCT可以对薄的纤维帽进行高质量的描述，同时可以对斑块成分进行更好的显示。对于富含脂质的斑块，其敏感性可达92％，特异性达94％；对纤维钙化的斑块，敏感性可达95％，特异性可达1O0％； 对纤维性斑块，敏感性可达87％，特异性达97％。 4、温度描记法 ： 　　巨噬细胞参与炎性反应，在ACS中有重要的作用。由于炎性反应会在局部产生热量，测量斑块表面的温度可以评价局部炎性反应的程度。体外研究显示温度探针可 恿过测量斑块的温度来判断其未来发生破裂的可能性。研究表明，敏感的温度探针可以辨别斑块表面0.1℃的温度差别，从而对斑块的稳定性做出推测。 5、分光镜呈像 ： 　　通过分析不同化学成分对光的不同波长的散射和吸收，分光镜可以准确分析血管壁的组织构成。目前，有两种方法采用该技术，即Raman分光镜呈像和近红外线(NI