神经危重症病人营养支持的护理幻灯片.ppt

近40年的历史发展迅速在多学科发展营养支持的护理受到重视 多项调查表明住院病人50% 存在营养不良 .营养不良的危害 – 延长住院日降低免疫力增加感染发生率  临床营养应用现状 住院患者营养不良发生率达14.8%有营养风险者比例达23.9% 临床营养远没有满足需要临床营养不足与滥用并存 肠外与肠内营养比例与发展不符临床营养理论的进步≠临床实效 我国临床营养护理现状护士对掌握临床营养知识必要性调查 临床营养支持应用认知 知识掌握程度不一、专业角色定位不准、缺乏规范工作流程缺乏统一质量标准 。 ? 临床营养护理管理问题简易配制松散操作无序监测 。  肠外营养支持应用现状存在问题  ⑴ 单瓶输注 ⑵缺乏个体化应用 ⑶缺乏使用规范，随意性 ⑷缺乏科学监测（仪器、设备） 肠内营养输注方法 1、重力滴注，61.2％ 2、泵输注，30.7％ 3、推注，8.1％  神经危重病人的特殊性 营养代谢特点：下丘脑、脑干等神经中枢受损 胃肠道排空，蠕动功能抑制脑外伤1周后，50%胃排空延迟。 格拉斯哥昏迷评分（GCS)越低，胃动力恢复越慢。 镇静剂、肌松剂、抗胆碱药物，胃动力下降。 消化道无器质病变，下消化道功能尚可小肠的蠕动、消化、吸收功能均可数小时后恢复。 神经危重病人的特殊性 手术、创伤等应激，短时间功能障碍急性胃粘膜病变发生率 16%--47%上消化道出血发生率40%--80%，应激早期，吸收功能尚可，应激结束一周后，消化功能逐渐恢复，但对各种营养素吸收却明显下降，肠屏障受损。机体存在高分解高代谢状况营养物代谢的特殊变化脏器功能不全，营养物对器官功能影响机体对营养物代谢的调节能力下降营养物与机体炎症免疫的相互影响 神经危重症病人营养与代谢 高代谢、高分解状态颅神经症状运动障碍感觉障碍代谢改变：能量消耗 糖代谢紊乱与死亡率的关系，危重病机体蛋白质代谢高分解代谢，明显的负氮平衡 丢失的氮量可高达40g/d，供糖无法抑制肌肉蛋白的大量分解，CO2明显增加氧耗增加 REE增加1.5-2.0倍肠道丢失、腹腔渗出增加，负氮平衡（40g/d）肌肉组织的大量分解 。 神经危重病人营养缺乏的原因 手术、创伤所致的超高代谢，医源性禁食所致的饥饿或半饥饿状态，疾病及并发症所致的营养素丢失和摄入不足，意识精神障碍、神经源性呕吐、神经源性肠麻痹 。 神经危重病人营养缺乏的表现 低蛋白症、贫血电解质紊乱维生素缺乏消瘦，体重减轻创面愈合慢 免疫功能低下以及抗感染能力差等。体重，体重丢失占原先体重15-20%的病人预后不良，提示准确的体，重测量是营养评价的重要内容。胃癌病人中，术前体重丢失23%与7%相比，术后并发症的发生率提高了3倍。 神经危重病营养支持的重要性 维护肠粘膜通透性改善组织愈合降低感染发生率能量需求明显增加高分解代谢 瘦肉体快速大量丢失手术、创伤所致的超高代谢医源性禁食所致的饥饿或半饥饿状态 疾病及并发症所致的营养素丢失和摄入不足，意识精神障碍、神经源性呕吐、神经源性肠麻痹，维护肠粘膜屏障功能，维持胃肠道正常的结构和生理功能减少细菌和内毒素的易位，防止肝内胆汁淤积等具有十分重要的意义 神经危重病人肠内营养不耐受 腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、肠鸣音、腹内压、误吸、血流动力学改变危重病人能量供给原则 。 神经危重病人营养支持的原则 早期：防止体重明显下降及营养缺乏高能量、高蛋白、高维生素供给，增强手术耐受力 后期：注意营养素的供给量及补充途径，纠正营养缺乏、增强机体免疫功能促进伤口愈合 神经危重病人肠内营养置管的讨论 1、鼻胃管?鼻肠管？ 2、置管失败的原因分析 （1）生理、心理刺激反应胃管刺激咽喉的神经末梢 病人缺乏自主配合紧张心理导致胃管难通过咽喉部 90%，患者恶心、呕吐 55% ，咽喉部疼痛 35%，无法主动配合 75%，流泪、流涕 85%；平卧62.5%，半卧位72.9%，坐位35.4% 。 （2）操作技巧欠缺 管饲营养存在的问题 管饲给药的五步骤，给药前停止EN，冲洗喂养管，能碾碎的才碾碎，可行时首选溶解法且不混和药物，每给1种药后都要冲洗。 神经危重病人营养护理问题 肠内营养与误吸 经空肠肠内营养—理想的途径：鼻空肠管途径需要肠内营养6周以下空肠造口途径手术中或内镜造口置管，长期应用内镜引导下经皮胃造瘘＋空肠置管适合颅脑损伤、吞咽 腹痛的评估 采用五点口述分级评分法（The5-point verbal rating scales,VRS-5） 此方法将疼痛分为 ① 轻微的疼痛 ②不适感的疼痛 ③窘迫感的疼痛 ④严重的疼痛 ⑤剧烈的疼痛 改良:疼痛五指等级评估法操作更加简便形象，易于评价（疼痛是一种主观感受） 腹胀的评估原因： 在机械性