考核标准2013末1013.docVIP

质量管理体系文件包头院包头 3 包头市中心医院质量控制管理方案 医质量管理是医院管理界永恒的主题。围绕着医院中心工作——医疗服务而建立医院质量管理和质量保证体系，是医院最高管理者的主要职责之一。 三级质量管理 1.质量管理总体要求 医院对质量控制管理工作高度重视，成立了专门的院、科三级质量管理组织体系，医院成立了相关的医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、院内感染管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医院用血质量管理委员会、放射诊疗管理委员会等质量管理委员会；各科室成立了以科主任、护士长、主治医师为主要成员的质量控制管理小组。各委员会及质量小组定期召开质量问题分析及持续改进专题会议。各职能科室定期检查、考核，考核结果汇总，每月出一期《质量管理简报》下发到科室，以促进整改，形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。 1.1医院质量管理的原则、方针 医院质量管理遵循《患者安全目标》及《内蒙古自治区三级综合医院评审标准2012年版》的要求，全程管理、实时控制、质量第一、持续改进直至标准化。坚持标准化、信息化和实用性的原则。 1.2医院质量管理的目标 医院工作要“以病人为中心”，意味着一切管理工作应以对病人提供优质服务为出发点，以提高医疗质量，降低医疗成本，在现有资源条件下达到服务最优化为管理目标。 2.1质量管理组织机构 2.1.1院级质量管理组织机构 2.1.1.1医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、医院用血管理委员会、病案管理委员会、放射诊疗质量管理委员会等。 院长作为医院质量管理第一责任人，担任医院质量管理与安全委员会主任委员；分管副院长担任其他委员会主任委员；委员聘任有丰富经验的医学专家、教授及相关职能部门负责人担任。 2.1.1.2医院质量控制管理办公室（以下简称质控办），由质控办负责组织医务处、护理部、医院感染科、药剂科等相关职能部门实施具体的全院质量管理工作。 2.1.2科室质量管理小组 以科主任负责制为主，小组成员应包括护士长和主治医师等。 2.1.3医疗质量个体管理 各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，要求全员参与。 2.2质量管理组织架构 医院质量与安全管理委员会由院领导、质控、医务、护理、院感、药学等职能科室负责人和具有专业代表性的专业技术人员组成。 主任委员：刘国荣 副主任委员：史学森 李月春 胡江 孙志刚 常务副主任委员：周彦儒 刘永旺 委 员： 赵 强 赵月霞 王 栋 田永生 贺 燕 郝玉英 张俊强 张丽香 赵 静 杨常敏 刘清枝 张美荣 胡 静 贾瑞萍 刘美虹 王宝军 赵瑞平 孙秀丽 常晓悦 李明章 武 云 吉卫东 郭培刚 杨志刚 段秉政 马利军 彭志平 刘惠琴 訾慧芬 王彩丽 王 亮 佟秀琴 李宝义 王吉凌 梁 鲁 质量管理网络图 医疗质量管理组织网络 护理质量管理组织网络 2.3质量管理职责 2.3.1 院长质量管理职责 2.3.1.1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，负责医院质量的全面管理工作。 2.3.1.2 负责制定医院质量方针和质量目标，并批准发布实施。 2.3.1.3为医院质量管理体系的建立健全、有效运行和持续改进提供必要的资源。 2.3.1.4定期主持医院质量检查与考评，解决质量管理体系中的重大问题。 2.3.2 副院长质量管理职责 2.3.2.1协助院长完成医院质量管理体系的建立。 2.3.2.2负责对医疗服务质量策划的审批和实施。 2.3.2.3解决主管部门质量管理体系运行中的有关问题并与部门管理者沟通。 2.3.2.4组织医院相关部门制定具体实施措施。 2.3.2.5参加医院质量检查与考评，提出医院质量管理体系改进建议。 2.3.3各部门、科室负责人质量管理职责 2.3.3.1 科主任是科室质量管理的第一责任人，负责本部门、本科室的质量管理工作的实施和有效运行。 2.3.3.2及时解决本部门质量管理工作的有关问题，并与相关科室沟通。 2.3.3.3参加医院质量检查与考评，制定本部门、本科室的具体实施方案及持续改进措施。 2.3.3.4制定本部门、本科室的质量教育及培训计划并实施。 2.3.4 医院质量与安全管理委员会