严重腹腔感染的治疗进展课件.pptVIP

腹腔内感染的病原菌特点及治疗进展 内 容 前言； 原发性腹膜炎/自发性腹膜炎； 继发性腹膜炎。 一.前言 腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细菌及其毒素引发的局部炎性反应，可以是全身性脓毒症的局限性等位症。 腹腔内脓肿是局限于腹腔内的腹内感染。 在住院病人中，尤其在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重临床并发症。 二.原发性腹膜炎（SBP） 发病机理 微生物学 治疗与预防 发病机理 SBP是指没有明显腹腔内感染源时所发生的腹膜炎症。 在抗生素未问世时，SBP大约占急腹症的10%左右. 随着抗生素的广泛应用，现在SBP占急腹症的比例1-2%。 SBP可以发生在任何年龄。 在儿童,多数是在猩红热、肾病、营养不良等机体抗病能力低下的情况下并发上呼吸道感染,病原菌经血运而达腹腔引起SBP。 发病机理 腹腔污染细菌后,其结局依赖两方面的斗争结果。 一方面是病人全身的和腹膜局部的防御机制， 另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。 细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活无数的炎症介质，其中TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ起主要的炎症介导作用。 细胞因子多自巨噬细胞受内毒素刺激后释出， 另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔， 或由于腹膜损伤组织所形成。 发病机理 局限在腹腔渗出液的细胞因子浓度更能反映腹膜炎的严重程度。 在高浓度时或病情后期，腹腔细胞因子具有不利的器官损害作用。 除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。 微生物学 近25年来随着细菌培养技术的不断提高，大量研究证明 腹腔内感染约10%为需氧菌感染; 15%为厌氧菌感染; 75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。 腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肠道需氧及兼性厌氧革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌和其它厌氧革兰阴性杆菌。 微生物学 胃肠内菌丛随胃肠道的近远端部位而不同,腹腔内感染病原微生物种类与感染发生的部位密切相关。 最常见感染菌群为大肠埃希菌、肠球菌、脆弱拟杆菌、消化链球菌及梭状芽孢杆菌。 大肠埃希菌为最常见的需氧菌， 脆弱拟杆菌为最常见的厌氧菌。 微生物学 多属多种菌株包括需氧菌和厌氧菌的混合感染，平均每例能检出5种致病菌，大多为3种厌氧菌和2种需氧菌的混合。 严重的下消化道疾病致院内感染患者，常为粪肠球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属及酵母菌感染。 微生物学 Weinstein等建立了一个经典的腹腔内感染的动物模型，研究结肠菌丛污染腹腔后的腹膜炎过程， 发现大肠杆菌易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死亡原因。 脆弱拟杆菌和其它的微生物如肠球菌在后期腹腔脓肿形成中起重要作用。 厌氧菌和需氧菌的协同感染占据重要地位。 微生物学 多重感染发生的部分原因与抗生素使用有关。 许多内源性感染细菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等，由于抗菌药物使用压力杀灭了敏感菌株，为耐药菌株乘虚而入创造了条件。 在住院重病人中，当脆弱拟杆菌或大肠杆菌引发的腹腔内感染经过敏感抗生素治疗得以清除时，同时也可造成多重耐药微生物大量繁殖，使腹腔内感染加重。 微生物学 肠球菌在多重感染中的确切作用和是否需要特异的抗生素治疗仍然有争议。 在对多重腹腔内感染的动物模型研究中发现：肠球菌在感染中起显著的协同作用，使脆弱拟杆菌和大肠杆菌感染加重，死亡率上升。 单一肠球菌也可引发腹膜炎，尤其长期住院、手术后感染、严重基础疾病、腹腔手术、肾功能减退、肠导管留置等病人易出现。 早期进行特异性地抗肠球菌治疗是否能降低这些高危病人的死亡率尚无资料统计分析。 微生物学 铜绿假单胞菌是目前院内感染中最主要的细菌，也是腹腔内感染中重要的致病性革兰阴性杆菌，常常在使用广谱抗生素情况下发生。 一项多中心研究发现：穿孔性阑尾炎病人中腹腔铜绿假单胞菌感染占24%。 * * 一.前言 从19世纪以来,尽管对腹腔内感染有了明确的认识,进行了有效的治疗,然而严重的腹腔内感染仍有30%的病死率。 随着抗生素的广泛应用,目前腹腔内感染致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。 本文分两部分综述了内科性腹腔内感染即原发性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）和外科性腹腔内感染即继发性腹膜炎（Secondary Peritonitis）的病原菌特点和治疗进展。 发病机理 在成人，SBP常发生于失代偿期肝硬化病人，国外报道占肝硬化腹水住院患者的10%-25%，国内报道为20.6%。 其发生率与基础肝病的严重程度有关，而与基础病因关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并发SBP。 发病机理 SBP也见于其它严重肝脏疾患，如重症病毒性肝炎