连云港市职工基本医疗保险定点零售药店.docVIP

定点单位代码：连云港市城镇职工医疗保险定点零售药店 年 审 表 （ 2016年度 ）单位名称报送时间连云港市医疗保险管理处制 填 表 说 明 一、本表下载后用A4纸打印，填写前请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。 二、“年审时间”指向市医疗保险管理处递交本表的时间； “定点时间”为定点零售药店取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。 三、不具有独立法人资格的零售药店须填写“隶属单位”，并在“法定代表人”一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。 四、“经营模式”填写根据实际经营情况在“连锁”或“单体”后打“√”。 “业务用房面积”指店内的实际使用的营业面积（非建筑面积）。 五、“药店负责人”填写负责药店日常经营管理事务人员的姓名。 六、“药店药品经营品种情况统计”按药品商品名统计。 七、“执业药师”指执有药监部门颁发的《执业药师（中药师）资格证书》并在药监部门有效注册的药师；“从业药师”指执有药监部门颁发的《从业药师（中药师）资格证书》的药师；“驻店药师”指除执业药师、从业药师外，具有药学专业技术职称资格证书的药师；“药学技术人员”指执有药监部门核发的药学技术人员资格证书的人员。“药师信息”中“类别”一栏应填写执业药师、从业药师或驻店药师。连锁药店的执业药师、从业药师由总公司统一上报。 八、递交本表时，须同时按年审要求提供