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二甲复审培训之（一）——医院等级评审解析概述医院等级评审评审的基本知识迎评的主要任务评审相关材料准备PDCA管理循环如何开展迎评工作如何开展迎评工作 一、 评审的基本知识医院评审的定义医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”, 其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。评审周期为4年结论分甲等、乙等、不合格三档《医院评审暂行办法》医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请 《医院评审暂行办法》医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分 2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区开始时间国家和地区个数1951美国(JCAHO)11958加拿大11974澳大利亚(ACHS)11979美国(AAAHC)11986台湾11987澳大利亚(QIC)11989新西兰，中国11990英国(HAP)11991英国(HQS)，US(NCQA)21994南非11995芬兰，韩国，印度尼西亚31996阿根廷，西班牙21997捷克共和国，日本21998澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士51999法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚52000葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾3各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点国家评审目标日本关注医院功能，以学术角度进行中立评审台湾鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展加拿大患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件印度促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全澳大利亚提高医疗服务质量和保证病人安全美国鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进新一轮医院评审要点评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心评审新特点引入现代医院管理理念和方法 ---“以人为本、以病人为中心”的服务理念 --- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大变化 追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系新一轮医院评审特 点通过评审工作促进医院实现“三个转变” 发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。 管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 新一轮医院评审特 点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。医院等级评审的特点新一轮医院评审要点——“4321” 4个维度：书面评价、 医疗信息统计评价、 现场评价 社会评价 3个持续改进的阶段：医院自评自建、 评审组现场评审 医院整改提高 2个角度：主观评价 客观的数据分析 1个中心：“以病人为中心” 追踪法个案追踪系统追踪评审方法----“追踪检查法” 现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。管理组追踪地图 评价者医院管理评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管质量管理部门访谈人员：部门主