昏迷的诊断思路与处理课件.ppt

（二）昏迷病因的判断： 1、昏迷的病因是脑内还是脑外 原发性脑结构（脑内）病变，病理变化与神经功能障碍呈一致性，昏迷持续时间长，通常见于较大的，破坏性或占位性病变（如外伤、出血、梗死、肿瘤、感染等）。 系统性代谢障碍性（脑外）病变，昏迷多逐渐发生，通常不伴有局灶性神经体征，通常是通过影响能量代谢（如缺血、缺氧、低血糖、高温、低温等、神经元肽类兴奋性（如重度脑挫裂伤，电解厚多乱，酸碱失衡、 药物中毒等）以及突触传递（如肝、肾、肺、胰器官衰竭 等）引起昏迷。 （二）昏迷病因的判断： 2、典型昏迷的诊断 外伤性昏迷 ①脑震荡： [临床表现] 最主要的临床表现为伤后立即出现意识障碍（＜半小时）和清醒后出现的近事性遗忘。 [诊断]有上述表现，而颅脑CT和脑脊液正常 ②脑挫裂伤 [临床表现] 1）意识障碍，昏迷可由半小时至数月不等，严重者呈植物状态。 2）神经损害，可出现偏瘫、失语，也可无明显症状、体征。 3）SAH的临床表现，脑膜刺激征。 4）生命体征和全身表现如BP、R变化。 [诊断] 头部外伤史，长时间昏迷，局灶性神经功能缺失， 蛛网膜下腔出血表现，如CT呈典型的不规则片块低密度影 内有斑点状高密度影，则可明确诊断。 ③脑干损伤：分原发性，继发性。 [临床表现] 1）意识障碍，伤后立即出现严重的昏迷，时间长，可进入植物状态和死亡。 2）呼吸、循环衰竭 3）去大脑强直，呈双上肢过伸，内旋，双下肢伸直，颈 仰 ，角弓反张。 4）瞳孔改变 5）中枢性高热 [诊断] 头部外伤后，表现鼾声呼吸，瞳孔大小、形态变换不定，呼吸循环哀竭，双侧 巴氏征（+）特别是出现去大脑强直，CT在损伤区可见点片状高密度影，脑池、脑室受压变形。 ④急性硬膜下血肿：＜3d [临床表现] 1）多继发于严重脑 挫裂伤，昏迷呈进行性加重。 2）血肿可发生于着力点附近，但更多见于对冲部位。 3）多数原发脑损伤较重，常于早期出现，颅内压升高，脑疝形成。 [诊断] 脑外伤患者立即出现昏迷呈进行性加重，CT示颅骨下“新月形”高密度区。 ⑤多发性颅内血肿 [临床表现] 病情严重，表现不典型，昏迷较深，分三种： 1）同一部位，不同类型的多发血肿。 2）不同部位，同一类型的血肿 3）不同部位，不同类型的血肿。 [诊断] 1）受伤方式复杂 2）头皮、颅骨有多处损伤，骨折存在。 3）有对冲性脑挫裂伤存在。 4）CT示多发颅内血肿。 ⑥开放性颅脑损伤 [临床特点] 1）多由火器，锐器致伤，伤道周围组织广泛性损伤。 2）开放性颅脑损伤，创口伤道内出血导致出血性休克，颅内血肿形成多见。 3）由于与外界相通，颅内常有异物存留，易发生颅内感染。 4）伤后易形成脑膜－脑瘫痕，癫痫发生率高。 （2）脑血管性昏迷 ①脑出血： [出血部位与临床表现] 1）幕上血肿特征： a、大脑局灶性症状、休征，如失语、偏瘫等。 b、随病变扩展及中线移位，意识障碍加重。 c、如不发生脑疝，脑干功能保留。 d、随颅内压力增高，病情逐渐加重。 2）幕下血肿特征： a、昏迷发生突然 b、昏迷前有局灶脑干功能受损，如瞳孔异常、眼球位置异常 c、可突发呼吸骤停，循环衰竭。 [诊断] 1）中老年，起病突然 2）多有高血压病动脉硬化等病史。 3）头痛、呕吐、意识障碍。 4）局灶神经功能受损，脑膜刺激征。 5）CT检查 ②脑梗死： [临床表现] 1）脑干梗死：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷。 2）大面积脑梗死，病灶对侧偏瘫，感觉障碍，明显脑水肿，颅内压升高、昏迷。 [诊断] 1）有慢性房颤，动脉硬化史。 2）发病急，进展快。 3）神经受损症状、昏迷。 4）CT、MRI、DSA确诊。 [临床表现] 1）前驱症状，头痛多见 2）先兆症状，痛前数日轻微持续头痛。 3）诱因、激动、用力、排便等。 4）头痛、呕吐、昏迷。 5）脑膜刺激征（+） [诊断] 1）突发剧烈头痛、呕吐、项强。 2）CT示脑池、蛛网膜下腔高密度影 。 3）腰穿血性脑脊液。 ③自发性蛛网膜下腔出血 ④高血压脑病 [临床表现] （1）年龄与病因相关， 儿童 、青年→急性肾小球肾炎。 子痫→妊娠女性 30-50岁→恶性高血压 2）起病急骤 3）头痛、呕吐、烦躁 、意识障碍，癫痫发作 [诊断] 1） 原发性、继发性高血压史 2）血压升高后昏迷 3）无局灶症状 4）CT示两半球对称性，弥漫性，边界模糊影 （3）感染性昏迷 ①病毒感染性疾病 单纯疱疹病毒性脑炎，出血性，急性坏死性脑炎，死亡 率高 [临床表现] a、上感症状 b、发热、头痛、呕吐、进展快 c、癫痫发作，昏迷 d、精神行为异常 e、脑疝 [诊断] a、前驱史 b、发热、头痛、精神、意识障碍 c、脑脊液细胞数轻、