药理学 第十章、局部麻醉药课件.pptVIP

药 理 学 第十章、局部麻醉药 局部麻醉药：是一类能在用药局部可逆性的阻断感觉神经冲动发生与传导的药物。在保持意识清醒的情况下，可逆地引起局部组织痛觉消失。最早应用的局麻药是生物碱可卡因Cocaine，1904年人工合成普鲁卡因procaine，1943年合成利多卡因lidocaine。 第一节、局麻药应用方法 1、表面麻醉（topical anaesthesia）：选用表面穿透力强的药物喷或涂在黏膜表面，使黏膜下感觉神经末梢产生麻醉。常用于咽喉、鼻腔、眼睛、呼吸道与尿道手术。 2、浸润麻醉（infiltration anaesthesia）： 将药物注射于手术野皮下或手术区各层组织里，使感觉神经末梢受药物浸润后产生局麻作用。常用于浅表小手术。 3、（阻滞麻醉，conduction anaesthesia，block anaesthesia）： 将局麻药注于神经干或神经丛周围，阻断神经冲动传导，使其支配的区域产生麻醉，用于四肢及口腔手术。 4、珠网膜下腔麻醉 （脊麻，腰麻，subarachnoid anaesthesia，spinal anaesthesia）：将药物注入珠网膜下腔，使脊神经支配的区域产生麻醉，麻醉范围较广。适用于下腹部及下肢的手术。 5、硬脊膜外麻醉 （epidural anaesthesia）：将药液注入硬脊膜外腔，使通过此腔穿出椎间孔的脊神经根麻醉。可用于颈部到下肢的手术。 第二节、局麻药的化学结构与分类 局麻药都有相同的基本结构： 1、亲脂性芳香族环或杂环，使药物与作用部位更易结合并且减少酯酶或肝酶的破坏，能增加药效，延长作用时间。 2、亲水性的烷胺基——仲胺或叔胺，具有中等强度碱性，有利于制成水溶性盐类。在正常体液中均离子化。 3、中间连接部分，以酯键形式结合成芳香酯类如普鲁卡因，或酰胺类如利多卡因。酯类药物在血浆中被酯酶水解，而酰胺类药物则较稳定，不易分解。 第三节、局麻作用与作用机制 1、作用：局麻药对任何神经元都有阻断作用。但不同类型的神经纤维对局麻药的敏感性各不相同。在完整神经上，敏感性与神经纤维的直径成反比，即神经纤维愈粗，所需的局麻药浓度愈大。局麻药对外周神经麻醉作用依次为痛觉、感觉、运动。局麻作用可以完全消失，药物对神经组织无伤害性刺激，无后遗效应。 2、机制： 局麻药从膜内侧阻断Na+通道，抑制了动作电位的发生和传导，从而发挥局部麻醉作用，单纯细胞膜外给药无效。局麻药对Na+通道的阻断作用与Na+通道的状态有关：Na+通道越开放，则局麻药结合越强，局麻作用越强；而Na+通道处于关闭状态时，局麻药的作用减弱。 第四节、局麻药的吸收作用 局麻药一般为局部用药，但最终仍会被吸收入循环系统到达体内各器官，干扰所有能产生电兴奋的组织细胞，产生毒性反应，主要是中枢神经和心血管方面的反应。 1、中枢神经系统： 小剂量局麻药可引起镇静、痛阈值提高、头昏、眩晕、以至知觉迟钝、意识模糊。实验证明局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶扩散所致。苯二氮类作用于边缘系统能加强GABA能神经元的抑制作用，其对抗局麻药中毒性惊厥的效果较巴比妥类更好。 2、心血管系统： 主要是血管扩张和心脏抑制。小剂量的局麻药也可能引起死亡，原因可能与局麻药抑制心脏正常起搏点引起室颤等有关。 第五节、影响局麻药作用的因素 1、局麻组织pH ：在体内呈离子型（RNH+）和非离子型（RN）两种形式存在。RN脂溶性高，容易穿过神经细胞膜。RN进入神经细胞后，由于细胞内pH（7.08）较细胞外液pH（7.4）低，又变成带电荷的阳离子，并与膜内侧的阴电荷联结而发挥麻醉作用。当细胞外液pH降低时，能透过细胞膜的RN很少，因此局麻效果降低。 2、血管收缩情况： 为减少局麻药的吸收，延长局麻药在作用部位的滞留时间，应用局麻药时，一般都加入微量肾上腺素以收缩血管。 3、局麻药的代谢； （1）普鲁卡因主要在血浆中被胆碱酯酶水解失效，水解产物有对氨苯甲酸和二乙氨基乙醇。前者能减弱磺胺药的抗菌效应，故两药不宜使用； （2）后者能增强洋地黄作用，使洋地黄在常用量时即出现毒性反应，故服用洋地黄制剂的病人慎用。 （3）酰胺类局麻药主要经肝P-450酶代谢，肝功障碍或肝血流量降低时，代谢减慢。 3、局麻药的代谢 4、体位与比重：腰麻时病人体位与药液比重可影响药液的水平面。增加药液的比重，使药液下沉，避免药物上升，扩散进入颅腔危及呼吸而发生意外。临床用抽出病人的脑脊液溶解药物，加葡萄糖，使药液比重高于脑脊液，麻醉将安全有效。 第六节、临床常用局麻药 普鲁卡因procaine（奴佛卡因，novocaine） 用途： （1）穿透力差，一般不用于表面麻醉。 （2）浸润麻醉用0.25%--0.5%等渗液；传导麻醉用1%--2% 溶液；硬膜外麻醉用2%--4%溶液