BPSD的治疗思路.ppt

这张显示的是10mg/d的治疗对于中重度患者认知功能方面的影响，可以看出在治疗7-8个月而言，认知功能一直是有改善的；整个2年的时间来看，MMSE跟基线水平相比，24m只有1.7左右的减退；末次评估只有1分的减退，一般如果不给于干预，MMSE会以1年3分的程度减退；所以10mg/d对于中重度AD患者的认知状况是有很好的改善的 * * 中华医学会神经病学分会主任委员贾建平教授主编的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》、美国神经科学会AAN、欧洲神经科联盟EFNS根据药物的临床研究和循证医学的证据级别，制定了AD治疗药物推荐级别：以安理申?为代表的胆碱酯酶抑制剂是循证医学证据最为充分、推荐级别最高的AD治疗药物之一。 I级：设计严谨的随机对照研究，包括荟萃分析。 * * 更关心证据的等级和强度； * 使认知功能的损害加剧； 失能、致残更高； 死亡的风险更高，远期预后更差 指南：剂量增加，可预期的改变 AchEI治疗剂量优化 什么时候需要从5mg增加至10mg？ AchEI治疗剂量优化 * 精神药物治疗 抗精神病药，如第二代抗精神病药（SGAs） 抗抑郁药 苯二氮卓类 心境稳定剂 * 精神药物治疗 注意： FDA未批准任何SGAs用于BPSD的治疗 临床常用、医保覆盖； 医生将对此承担风险； 近年的一些研究结果，对医生将SGAs用于BPSD更为不利。 抗精神病药的风险和效益 风险 益处 过度镇静、EPS、跌倒等 认知功能损害 心脑血管事件 死亡率增加 减轻激越、攻击行为和精神病性症状 安静、易照料 * 抗精神病药物的使用 是否用？ 慎用 如何降低用药风险？ 充分的知情同意 将安全的药物用于合适的患者 系统的观察和调整 * 抑郁症状的治疗 痴呆患者中抑郁常见： AD 中 40~50% 伴抑郁症状 卒中后 25~45% 伴抑郁症状 VD 21%符合抑郁症的诊断 抑郁对痴呆患者百害而无一利！ 有比较好的手段 * 抗抑郁药 传统抗抑郁药 新型抗抑郁药 SSRIs：“五朵金花”、艾司西酞普兰 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀和米那普仑 NaSSA：米氮平 NRI：瑞波西汀 NDRI：安非他酮 其他 * 小 结 谢谢！ * * * * 1996年 IPA 提出BPSD的概念：痴呆患者经常出现的感知觉、思维内容、情感（心境）或行为症状； 目前中国大部分城市已进入老龄化社会，AD患者已超过600万，痴呆疾病和继发问题，给家庭和社会都带来了沉重负担。 注解：【1】国际上通常认为，当一个国家或地区60+岁老年人口占人口总数的10%，或65+岁老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。 【2】一级精神残疾主要指患者生活完全不能自理，忽视自己的生理、心理的基本要求。不与人交往，无法从事工作，不能学习新事物。需要提供全面广泛的支持，生活长期全部需他人监护。 * 研究者发现AD诊断前，患者首诊的症状比例，可以看出记忆障碍最为常见，占88%；其次就是BPSD，占51%。 AD患者的BPSD临床变现非常多样，可包括精神病性症状、情感症状及行为症状。并且有研究发现神经递质乙酰胆碱的减少，不仅跟认知症状密切相关，也是BPSD的重要神经病学基础。 研究发现，AD早期，患者最常见出现的典型BPSD是淡漠、抑郁和焦虑，随着疾病的进展，幻觉和激越等也会比较明显。 * 这些精神行为症状会增加患者的医疗/护理费用、增加照料者沉重的照料负担和心理压力，严重影响患者和家人的生活质量。 * The sudden onset or worsening of symptoms such as hallucinations, insomnia, anxiety, agitation or aggression may be indicative of a superadded delirium, as may apathy or apparent depression. * 非药物：重要但更多的是社会工作者、护理院工作人员的的主要任务，依靠科普教育为主； * 安全、容易接受； 效能？ 药物经济学问题？ 2005年JAMA杂志发表的《痴呆的精神行为症状的药物治疗》，系统回顾自1966年至2004年发表的29篇RCT研究和Meta分析后认为，胆碱酯酶抑制剂（安理申）是治疗BPSD症状的一线基础药物，它可以全面改善AD伴BPSD症状。如果治疗需要，在胆碱酯酶抑制剂的治疗基础之上，可选择加用/或不用美金刚。如果BPSD症状仍未明显改善，可考虑在抗痴呆药物治疗基础上，小剂量、短期加用非典型抗精神病药物，同时需要监控非典型抗精神病药物的不良反应。 我们先看看AD的发病机制, Aβ（即β淀粉样蛋白） 生成和沉积导致四种病理改变，