挂包帮转走回访表.doc

附件5 云南省贫困户访谈问卷 访 问 者：姓名： 　　 单位： 　　 职务： 　 访 问 地： 　　 州（市） 　　 县（市、区） 　　 乡（镇） 　　 村 　　 村小组(或自然村) 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 2.您家有 人？ 3.您家有 个劳动力（16—60岁）？ 4.家庭劳动力文化程度。 （1）未上学： 人 （2）小　学： 人 （3）初　中： 人 （4）高　中： 人 （5）中职以上： 人 5.您家有常年病人或残疾人 人? 6.您家有 个孩子读书？。 7.您家有 人在外务工？ （）家庭 牧草地 亩， 水面面积 亩。 9. 您家饮水是否困难？ 　 □是　　　□否 10.您家喝的是什么水？（可多选） □自来水　　□深井水　　□水窖水　　□地表水　　□其他 11. 您家是否通生活用电？ 　 □是　　　□否 12. 您家是否通广播电视？ 　 □是　　　□否 13.您家住房的通路情况如何？ □没有路　　□通毛路（泥巴路）　　　□通砂石路　　□通水泥路　□通沥青路 14. 您家住房建筑面积 （平方米）? 15. 您家主要住房是否危房？ 　 □是　　　□否 16.您家的住房是什么结构？ □无住房　　　　□杈杈房、茅草房　　□木板房 □砖混房　　　　□钢筋水泥房　　　　□危房 □其他 17. 您家有无卫生厕所？ 　 □是　　　□否 18. 您家主要燃料类型？ □柴草干畜粪 □煤炭 □清洁能源（）家庭收支基本情况 享受惠农政策24．您家是否享受农村低保？ 领取五保金 元，领取养老保险 元 领取生态补偿金 元 29.如果您是移民搬迁户，搬迁后您家获得收入的主要方式是什么？（可多选） 　 □小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □公益林补偿 □自主创业 □其他 二、致贫原因 30.导致您家贫困的主要原因是什么？（单选） □因病 □因残 □因学 □因灾 　 □缺土地 □缺水 　 □缺技术 □缺劳力 　 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其他 31.导致您家贫困的其他原因是什么？（多选） □因病 □因残 □因学 □因灾 　 □缺土地 □缺水 　 □缺技术 □缺劳力 　 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其他 三、帮扶需求 附件 云南省扶贫攻坚“挂帮包、转走访” 结对帮扶联系卡 帮扶对象 姓名 (户主） 所 在 村 联系电话 家庭住址 帮扶人 姓名 职　　务 工作单位 联系电话 村联络员 姓 名 联系电话 致贫原因 脱贫计划 帮扶措施 完成时限 遍访记录 入户时间 主要帮扶事项 签 字 脱贫时间 附件 云南省扶贫攻坚“挂包帮、转走访” 结对帮扶门牌卡 户主姓名： 帮户干部： 联系电话： 云南省贫困户回访问卷 访 问 者：姓名：　　　　　单位：　　　　　　　　职务：　　　　 访 问 地：　　　　　州（市）　　　　　　县（市、区） 　　　　 　　　　　乡（镇）　　　　　　村 　　 村小组(或自然村) 被回访者：姓名：　　　　性别：　　　　年龄：　　　民族：　　 身份证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 回访日期：　　　　年　　　　月　　　　日 1.贫困户属性(单选) 　 □一般贫困户　　□低保户　 □五保户　　　□低保贫困户 2.您家是否已经脱贫？ □是 □否 3.您家已经得到哪些帮扶项目？ □干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带 □村寨建设 □转移就业