5_保险理赔管理详细分解.ppt

第五章 保险理赔管理 保险理赔管理 保险理赔的功能与任务 保险理赔的宗旨与原则 保险理赔的基本程序 保险理赔的实务 第一节 保险理赔的功能与任务 一、保险理赔的功能 保险理赔工作从接受被保险人的损失通知开始，经过现场查勘、责任审定、赔款计算，最后向被保险人支付赔款等主要过程来完成。 1、可以使被保险人遭受的损失及时得到补偿，充分发挥保险经济补偿的职能与作用。 2、可以对承保业务和风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞。 3、可以提高保险公司的信誉，扩大保险在社会上的影响，促进保险业务的发展。 二、保险理赔的实务 1、确定造成损失的真正原因 2、确定损失是否属于保险责任 3、确定损失程度和损失金额 4、确定赔偿金额 第二节 保险理赔的宗旨与原则 一、保险理赔的宗旨 质量第一、信誉至上：要求保险公司在保户发生保险责任范围的保险事故造成损失时，以高品质的理赔服务，及时、准确地赔付保险金。 依法有据、公平合理：要求保险公司理赔是依据保险合同和《保险法》的规定，正确认定保险责任和范围，准确核定赔付金额。 二、保险理赔的基本原则 重合同、守信用； 实事求是； 主动、迅速、准确、合理。 三、保险理赔的特殊原则 实际现金价值原则：对财产保险和医疗费用保险，保险事故发生时，保险人在保险金额的限度内按实际损失赔偿； 重复保险的分担原则： 代位追偿原则： 通融赔付原则：是指保险公司根据保险条款和有关法律的规定，权衡经营业务得失后，对没有责任赔付给被保险人的损失，放宽赔款责任而支付赔款的理赔行为。 第三节 保险理赔的基本程序 一、登记立案 1、保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人必须履行的义务。 及时通知保险人 依照保险合同请求赔偿或给付保险金 向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料并及时补充提供证明和资料 被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。 2、损失报案的形式 电话（传真）报案、上门报案、营销人或经纪人报案。 3、何谓及时通知 4、索赔期限 《保险法》规定，一是人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭；二是人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而灭失。 二、单证审核 1、审核保险单的有效性； 2、审核损失是否由保险责任范围内的原因造成的； 3、审核索赔人在索赔当时对保险标的有无保险利益； 4、理赔人员审核有关单证的有效性； 5、损失的财产是否为保险财产； 6、损失是否发生在有效期内。 三、现场勘查 1、查明出险的时间和地点 2、调查核实出险的原因 3、查清受损标的的具体情况 4、妥善处理受损的保险标的 5、获得保险事故的第一手资料 保险理赔人员在勘查过程中还要取得有关行政主管部门如公安局、消防部门、交通管理部门出具的事故证明，根据现场勘查和现场记录，保险理赔人员要做出保险事故的勘查报告或检验报告，为责任审定提供第一手资料。 四、责任认定 1、审核被保险人是否具有保险利益，索赔单证及索赔时效是否有效，被保险人是否有违约行为而影响索赔权利。 2、审核损失是否由承保的风险导致的，损失是否在保险责任范围内并符合索赔条件，受损的标的是否与保单中载明的一致，保险事故是否发生在保单有效期内。 3、根据有关的报表、单据、被保险人提供的损失清单、施救费用清单来核定保险标的的实际损失金额，同时还要审核施救费用是否合理以及合理费用支出的金额。 4、如果是因第三者责任造成保险标的损失的，保险人必须提供第三者过失责任的法律依据，并核定第三者责任方应该承担的损失金额。 5、认定被保险人的求偿权利 保险人承担赔偿责任是以保险合同规定的被保险人的义务为前提条件的。如果被保险人没有履行规定的义务，保险人可以拒绝赔付。例如：没有履行如实告知；当保险标的的危险程度增加时，被保险人没有及时通知保险公司；保险事故发生时，被保险人没有采取必要合理的施救措施来防止损失扩大等等。 五、损失赔偿计算和赔付 保险事故发生后，保险人除承担保险标的的损失外，还需承担一些费用。 （一）财产保险损失赔款的计算 1、定值保险赔偿方式 赔款=保险金额*损失程度 2、比例责任赔偿方式 赔款=保险保障程度*损失额 3、第一危险赔偿方式 4、限额赔偿方式 5、免责限度赔偿方式 -----绝对免赔率和相对免赔率 6、重复保险的比例分摊赔偿方式 -----比例责任分摊制和责任限额分摊制 （二）人身保险业务保险金的计算 1、人寿保险业务 传统的人寿保险业务：保险事故造成被保险人死亡或保险期满时被保险人继续生存，保险人按保险合同约