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附1：四川省住院病历评分标准 项目 分值 基本要求 扣分标准 扣分分值 病 案 首 页 10 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 3、入院诊断填写错误或漏填 4、出院诊断填写错误、漏项 5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏 7、出院诊断名称填写不全 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD—10）进行正确分类 9、诊断符合情况未按实际情况填写 10、入出院情况填写错误或遗漏 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 12、药物过敏空白或填写有错误 13、Hbs-Ab填写错误或漏填 14、HCV-Ab填写错误或漏填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 16、血型填写错误 17、血型漏填 18、输血品种或输血量填写错误或漏填 19、输血反应填写错误或漏填 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 22、麻醉方式错填或漏填 23、切口愈合错填或漏填 24、手术操作名称错填 25、手术操作名称漏填 26、手术时间错填或漏填 27、基本项目空白或填写不全 28、医院感染错填或未填 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 30、首页无主治医师签名 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名 32、传染病漏报 单项否决（丙级病历） 5分 5分 单项否决（乙级病历） 3分 2分/项 2分/项 2分/项 1分/项 2分/项 2分 2分 2分 2分 5分 单项否决（乙级病历） 2分 2分 2分 1分 0.5分 2分 1分/项 5分/项 2分/项 1分/项 3分/项 5分 2分 2分 2分/项 单项否决（乙级病历） 入 院 记 录 20 分 1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。 2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要发病症状、发生的部位、性质、 1、无入院记录（入院24小时以上） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时完成。 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录。 4、无主诉 5、主诉描述错误或与现病史不符 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为 单项否决（丙级病历） 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 5分 2分/项 入 院 记 录 20 分 程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果、疗效。（5）一般情况：如精神、饮食、睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等）以及诊治情况、平时健康状况。 4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史（女病人应有月经史，已婚者应有婚育史）。 5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。 6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。 7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。 8、入院诊断：(1)主要诊断（病因、解剖、病理生理）。 (2)次要诊断（包括并发症）。(3)待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。(4)诊断明确时，可无修正诊断。 9、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。 10、再次入院记录注明本次住 能力的患者填写为病史陈述者 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。 8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 9、无与本