《卫生经济学》医疗保险章节讲课稿.pptVIP

三、美国商业医疗保险制度 美国的医疗保险体系 商业医疗保险 蓝盾和蓝十字组织开办的医疗保险（非盈利性）私立或商业性保险公司提供的医疗保险（盈利性） 公共医疗保险 社会医疗保险Medicare（医疗照顾计划）Medicaid（低收入人群医疗保障计划）SCHIP（儿童健康保险计划）特殊群体免费医疗保险制度 管理型医疗保险1、公共医疗保险 （1）医疗照顾制----Medicare包括住院保险(HI)、院外保险(SMI)两部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后者25%来自申请人的投保金，余下的75%由政府收入解决。该制度是对65岁以上的老人（1965年）以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人（1974年）提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费，受益人群约占美国人口的17%。1、公共医疗保险 （1）医疗照顾制----Medicare住院保险（A部分）医院服务、职业护理服务、居家护理服务、收容院、康复服务院外保险（B部分）选择性计划（门急诊、检验、理疗、处方药覆盖计划）（2）医疗支助制----Medicaid联邦政府、州政府和市政府对未成年人（21岁以下）、低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助，Medicaid是最大最具代表性的1个项目。由联邦政府支付50%、州政府支付35%、市支付支付15%，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。Medicaid项目在很大程度上带有财政转移支付的功能。它与Medicare的区别是，前者是为贫困者而设，后者是为老年人而设，二者之间没有直接联系。Medicaid服务项目包括门诊、住院、家庭保健等，全国每年约有5200万人受益。  覆盖儿童的儿童健康保险计划（SCHIP）提供 基本医疗服务----八大内容八大内容：住院治疗服务、 医院门诊服务、实验室和X光服务、专业性护理服务、医生的服务、 家庭计划生育服务、农村卫生诊所服务、21岁以下青少年的定期检查、诊断和治疗服务可选择性医疗服务（3）特殊群体免费医疗保险制度军人免费医疗制度原住民（少数民族免费医疗保险、享受对象100万）地区性（加利福尼亚州的短期残疾保险、夏威夷州的全民医疗保险）可享受免费医疗服务，费用全部由联邦政府支付。 五、医疗保险费用偿付方式 按服务项目付费 按人头付费 按病种付费 总额预算 按服务单元付费：按服务人次付费按住院床日数付费 按工资标准偿付（薪金制） 按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS） 按资源利用组Ⅲ偿付1、按服务项目付费 定义 最传统、最广泛的一种，后付制。 优点 操作简单，所需要的配套条件少，因而适用范围广；在项目价格合理确定的情况下，能比较完全地对医疗服务提供者给予补偿，有利于调动供方的积极性，有利于医院高新技术的更新和发展；患者能获得各种医疗服务的机会，故被保险人满意度高。 缺点 后付制，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务以及需方的过度利用医疗服务；医疗保险机构处于被动付费地位，事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量精力，管理成本高。2、按人头付费 定义 在我国称为“医院承包”、“医院包干”，预付制。 特点 医院的收入与服务人数成正比，服务人数越多，医院收入越高，医院的收入与提供的医疗服务数量和种类无关。 优点 费用控制效果较好的方法；有利于增强医院的费用意识和积极责任，控制医院的过度提供行为，促使医院开展预防保健工作，提高人群健康水平而降低医疗费用；行政管理费用比较低。 缺点 各医院包干人群的划分，定点医疗体系，转诊体系的指定和完善，利益的调整等问题十分复杂，需慎重对待；出现就医等待，服务效率低下，阻碍高新医疗技术的健康发展，推诿重病病人，可能引发医患矛盾。3、按病种付费 定义 预付制，又称按疾病诊断分类定额预付制（ＤＲＧＳ）。按国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某组某级疾病的诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。3、按病种付费 定义 预付制，又称按疾病诊断分类定额预付制（ＤＲＧＳ）。 优点 控制医疗费用的效果较好；促使医院选择成本低效果好的治疗方案，降低医疗服务成本及医疗服务运行成本；有利于缩短住院天数，提高资源利用效率；偿付费用的计算方法简单明了，费用结算审核比较简单。 缺点 该方案的困难在于如何恰当地分组，促使医院提高患者的疾病等级，推诿危重患者；分解病种或分解住院，减低服务强度，或者让患者提前出院，4、总额预算 定义 （俗称大包干）。 优点 为所有费用控制方法中费用控制