第十一章医疗保障管理与监督汇编.ppt

第十一章 医疗保险管理与监督 主要内容： 一、医疗保险管理与监督制度基本内容1、医疗保险范围2、医疗保险的行政管理3、 医疗保险的服务管理4、医疗保险的法律制度5、医疗保险管理信息系统6、 医疗保险的监督 二、国外医疗保险制度管理与监督概况 一、医疗保险管理与监督制度基本内容 （一）医疗保险范围 （1）含义：医疗保险范围是指根保险人按照医疗保险合同的规定，对被保险人所承担经济责任的范围与内容，可以通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定。广义的医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目；狭义的医疗保险范围包括医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。 （2）确定医疗保险范围的原则 要考虑医疗保险举办的目的。 要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的支付能力。 要充分考虑医疗服务的供给状况。 医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。 （3）确定医疗保险范围的程序 明确医疗保险目的 了解当地居民（或保险拟覆盖人群）的基本情况 了解卫生服务供给状况 了解其他医疗保险制度或其他保险（或保障）制度的提供情况 确定医疗保险范围 （二） 医疗保险的行政管理 1、 国家的宏观管理 由社会劳动保障部门管理 由卫生部门管理 2、 医疗保险机构的微观管理 （三）医疗保险的服务管理 1、 定点医疗机构和定点药店管理 2、 基本医疗保险用药管理 3、 加快社区卫生服务的发展 1、 定点医疗机构和定点药店管理 基本医疗保险定点医疗机构的管理 基本医疗保险定点零售药店的管理 资料：定点医疗机构管理（中） 医疗机构类别 各类医院：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院 妇幼保健院 社区卫生服务中心、站 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院 疗养院 门诊部：综合、专科、中医、中西医、民主医 村卫生室（所） 急救中心、站 专科疾病防治院、所、站 护理院、站及其他诊疗机构 （1）定点医疗机构确定原则 基本要求： 符合医疗机构区域设置规划； 符合医疗机构评审标准； 遵守股价有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； 严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医药价格政策，经物价部门检验合格； 严格执行医保政策、设立相应的内部管理制度、配备必要的管理人员和设备。 确定原则： 方便参保人员就医并便于管理； 兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社区卫生服务机构的作用； 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 （2）定点医疗机构的申请和审核 需提供以下材料： 执业许可证副本 大型医疗仪器设备清单 反映承担医疗保险服务能力的资料，如上年度业务收支情况和门诊、住院服务量等 符合医疗医疗机构评审的证明材料 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料 劳保部门规定的其他材料 劳保部门审核合格发给医疗机构资格证书、并向社会公布 （3）定点医疗机构的管理与监督 内容： 资格审定、引入竞争机制 会同卫生、药监部门定期检查、考核 合同管理、确定定点医疗机构的权利与义务 建立不定期的评议制度、完善监督机制 对违反规定的机构给与通报批评、限期整改、 取消定点资格等处罚。 协议管理的主要内容： 服务人群 服务范围 服务内容 服务质量 医药费用结算办法 医药费用支付标准 医药费用审核和控制等 对定点医疗机构管理的具体责任 除急诊、急救外，非定点医疗机构费用不支付，不同级别医院补偿比例不同 个人负担的具体比例和转诊、转院管理办法 定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员 加强对定点医疗机构的检查和审核 按要求与医疗机构签署协议、支付医药费用 对定点医疗机构服务和管理情况进行检查，提出相关建议。 资料：定点零售药店的管理 关于处方外配：是指参保人提供定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。 定点零售药店确定原则： 保证基本医疗保险用药的品种和质量； 引入竞争机制； 合理控制药品服务成本； 方便参保人就医后购药和便于管理 2、 基本医疗保险用药管理 用药目录中药品选择的范围不是包括所有药品，只有三类药品可以作为基本医疗保险用药目录的选择对象： 一是《中华人民共和国药典》收载的药品； 二是符合国家药品行政管理部门的部颁标准药品； 三是国家药品行政管理部门正式批准进口的药品。 以下药物种类将不被纳入基本医保用药的选择范围： 一是有营养、滋补和保健作用的各种制剂和中成药（十全大补膏）； 二是部分可以入药的动物及动物脏器、干水果类（鹿茸、蝎子、海马、胎盘）； 三用中药材和中药饮片泡制的