业务查房格式及教案06-21.docVIP

查 房 教 案 查房题目：急性胰腺炎 主查老师职称：主管护师 学时数：1小时 查房时间：2013-06-21 查房目标 ： 1、正确的复述急性胰腺炎患者的护理评估及护理诊断 2、结合病例资料，分析病人存在的护理诊断/合作性问题，讨论护理目标 3、针对本例病人制定出整体护理措施 4、在护理病人过程中要表现出理解、体贴、关心、爱护病人的护士风格 重点分析内容： 护理评估? 护理诊断?? 护理措施 拟提的问题： 1. 焦虑?与病程长，担心疾病预后等因素有关。 2. 疼痛?与胰腺及周围组织炎症刺激、手术有关。 3. 营养失调，低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食使病人营养摄入减少，疾病的应激使病人处于高代谢状态有关。 4. 体温过高?与坏死组织、毒素吸收，继发感染有关。 5. 潜在并发症 休克、感染、出血、胰瘘、肠瘘、多器官功能障碍综合症等 6.新进展介绍 小结： 1．掌握知识要点 2．掌握学习方法：提出问题，查找资料，通过主动学习，探究答案。 3．掌握临床思维方法临床思维方法 业 务 查 房 查房主题： 日期： 查房形式： 主查人： 参加人员： 到会率： % （应参加人数 人，请假 人，病假 人，其它假 人） 阅后签名： 一般情况：病人姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号： 简要病史：（汇报者：尹吕萍 ） 患者因“上腹痛6小时”入院，入院时主诉上腹呈持续性锐痛，疼痛评分6-7分，卷曲体位可缓解，伴上腹胀，畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷心悸。PE：急性痛苦貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹肌稍紧张，腹部压痛，反跳痛。莫菲氏征阳性。门诊血常规：白细胞16.4×10*9/L，N88.8%，血淀粉酶1300U/L，CT：急性胰腺炎。入院医嘱于病重，一级护理，禁食，吸氧，心电监护，补液抗炎，解痉阵痛（哌替啶、阿托品、654-2），维持水电解质平衡，抑制胰酶分泌，抑制胃酸分泌、促进胃肠功能恢复。于月日行ERCP术，术后于鼻胆管引流，于于月日复查血常规：白细胞16.4×10*9/L ，N88.8% ，血淀粉酶1300U/L，鼻胆管造影未见结石影，主诉无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无胸闷心悸，择期好转出院。 护理评估： 致病因素：1、胆石症（常见）胆道感染，胆道蛔虫。由于在解剖上占大约70%-80%的胰管与胆总管汇合成共同通开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎，即“共同通道ａ、梗阻：由于上述原因导致壶腹部狭窄或（和）oddi括约肌痉挛，胆道学说”，除此外，尚有其他归纳为：内的压力胰管内的压力，造成胆汁返流胰管，引起疾病的发生。ｂ、oddi括约肌功能不全：使富含肠激酶的十二指肠液返流入胰管，引起ｃ、胆道炎症时细菌毒素，游离胆酸，非结合胆红素，溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起疾病的发生。 2、胰管梗阻：胰管结石、蛔虫等。3、酗酒、暴饮、暴食。 机制：大量饮酒：ａ、乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（cck）分泌ｂ、刺激oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排空受阻，使胰管压力上升。ｃ、长期酒癖者，常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅。 暴饮暴食：ａ、刺激大量胰液与胆汁分泌ｂ、刺激oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排空受阻，使胰管压力上升。 4、其他：胰、胆炎胃手术，胆道检查，腹部外伤 药物：如噻嗪类利尿药，糖尿、四环素、磺胺类等。可直接损害胰腺，可使胰液分泌或粘稠度增加，引起疾病的发生。 身体状况 症状 （1）腹痛? 主要表现和首先症状? 性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，阵发性加剧；部位：中上腹，可向腰背部放散缓解方式：弯腰抱膝位。机制：①胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上神经末梢；②胰腺炎的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织③炎症累及肠道导致肠胀气和肠麻痹；④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症（2）恶心、呕吐、腹胀（3）发热：中度以上发热：持续3—5天，热一周