35例经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的围手术期护理分析.docVIP

35例经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的围手术期护理分析 　　经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是一种经肛门途径切除直肠肿瘤的保肛治疗手术方法[1]。TEM由德国医生Buess和Mentges 于1980～1983研发，于1983年首次应用临床。TEM不同于传统的经肛门手术和一般的内镜手术，若能够严格选择病例，可取得和传统手术相仿，甚至更好的效果，且住院时间更短，并发症少[2]。我院于2012年11月在江西省率先开展了TEM，取得了较满意的近期疗效，现将护理经验总结如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 2012年11月～2014年3月收治的35例行TEM手术的直肠肿瘤患者，其中男21例，女14例；年龄21～77岁，平均为（51.9±11.65）岁；肿瘤直径0.7～4.8cm，平均（2.32±0.91）cm；肿瘤下缘距离肛缘4～17cm，平均为（8.3±4.12）cm。 　　1.2方法 　　1.2.1术前准备 术前协助患者行纤维结直肠镜、CT或MRI排除远处转移，均用经直肠腔内超声（endorectal ultrasonography，ERUS）评估局部浸润与淋巴转移情况[3]，确定肿瘤的病理类型、大小、位置、浸润深度以及肠壁周围有无肿大淋巴结。协助测量肛门静息压、直肠灵敏度阈值、最大耐受量和冲动排便阈值，以排除一些肛门括约肌张力明显降低的患者。 　　1.2.2手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，考虑患者耐受因素，除截石位外推荐优先使用全身麻醉。体位选择截石位、俯卧折刀位及侧卧位。患者麻醉后，经轻柔扩肛后，经肛门插入特制直肠镜，连接冷光源，经与之相连的腹腔镜电视荧幕或直视下观察，找到病灶，用针形电刀勾勒出预切除边界（良性肿瘤距边缘?R0.5cm，恶性肿瘤距边缘缘?R1.0cm），根据肿瘤的具体情况现则粘膜下切除或全层切除。手术创口采用可吸收线行腔内缝合。 　　1.2.3术后随访 术后采用门诊、电话等方式进行随访。6个月内，1～2个月随访1次；术后6～12月，2～3个月随访1次。重点观察患者生活质量和手术区变化及有无肿瘤复发和转移。 　　2结果 　　35例手术均顺利完成，平均手术时间为（78.83±34.68）min，术后均未行特殊镇痛处理，术后4例患者出现肛门括约肌功能损伤，表现为暂时性排气失控，年龄均50岁，2个月后随访症状消失；2例患者出现急性尿储留，导尿后缓解；2例患者出现轻度渗血，给予局部止血后缓解；9例患者出现会阴坠胀、排便频繁症状，对症治疗后症状消失，所有患者均未出现直肠吻合口连凯、肠穿孔、直肠阴道瘘、肛门失禁、直肠术后狭窄等严重并发症。术后1～3d进食流质，肛门通气后出院，平均住院时间为（4.2±1.17）d。 　　3护理 　　3.1术前护理 术前3d指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，术前1d指导患者口服泻药，做好肠道的清洁；向患者及家属讲解疾病及手术的相关知识，手术的预后，缓解患者及家属对手术的恐惧、焦虑情绪；遵医嘱给予静脉点滴补充液体。 　　3.2术后护理 　　3.2.1饮食护理 TEM手术绝大多数采用全身麻醉，因此，手术麻醉清醒后任然给予禁食，根据医嘱合理补充液体；术后第1d给予流质饮食，饮食中可添加少量食盐，补充身体流失的钠；随着肠道功能的慢慢恢复，饮食从流质、半流质、软食、普食慢慢过渡。患者饮食恢复期间避免食用牛奶、豆浆等易于产气的食物，并尽量食用少渣饮食，以防止发生腹胀及过早排便对直肠创面的刺激。 　　3.2.2活动 患者麻醉清醒前，采取去枕平卧，头偏向一侧体位； TEM手术创伤小，体表几乎无伤口，患者身体条件允许下，清醒后即可下床活动，但勿剧烈活动，对于暂时不能下床的患者，指导患者床上活动，如翻身、抬腿、抬臀等。术后第1d，患者均下床活动，鼓励自我护理。 　　3.2.3预防感染 患者麻醉清醒后，指导并协助患者涮牙、漱口，保持口腔卫生。术后会阴冲洗2次/d，观察尿液的颜色和性质，如发现尿液混浊应该及时留取尿常规送检。尿色深，嘱患者多饮水，预防尿路感染。 　　3.2.4并发症护理 　　3.2.4.1肛门括约肌松弛 术后4例患者出现肛门括约肌松弛，表现为暂时性排气失控。TEM特制直肠镜直径达4cm，可导致肛门括约肌过度拉伸，造成肛门直肠功能一过性损害[4]。严密观察患者是否出现肛门排气或排便功能失调，指导患者进行缩肛训练，每次肛门收缩20～30下，3次/d；保持肛门清洁，大便后及时清洗肛门，如有不使，可温水坐浴；2个月后随访患者症状消失。 　　3.2.4.2急性尿潴留 术后尿管一般留置1～2d，前列腺增生的患者应适当延长留置时间；术后第1d开始训练膀胱收缩功能，帮助患者试行夹管，告