李玉龙,男,65岁,农民。.docVIP

李玉龙，男性，65岁，农民。 主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38?℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往史：无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7?℃ P:100?次/min?? R:26?次/分? ,BP18.0/12.0?kPa? .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100?次/min??? ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查： 血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2? 6.67kPa，?PaCO2???8.35kPa 入院诊断： （1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1、诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2、预期目标：病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1、诊断依据：主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35 2、预期目标：病人将能维持有效的换气量。 （三）气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。 1、诊断依据：主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2、预期目标：病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 （四）活动无耐力 与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1、诊断依据：主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 2、预期目标：病人活动耐力增加 （五）体温过高 与肺部感染有关。 1、诊断依据：主观资料：发热1周。客观资料：体温38.7?℃?? 右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%. 2、预期目标：病人于2~3天内体温下降至正常。 （六）睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。 1、诊断依据：主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2、预期目标：病人能维持正常睡眠。 （七）知识缺乏 慢支预防，治疗和保健方面的知识。 1、诊断依据：主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 2、预期目标：住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。 （八）潜在并发症 自发性气胸 1、诊断依据：主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。 2、预期目标：病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。 【护理计划表】 ???? 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 清理呼吸道无效 1．采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位； 2．给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入； 3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰； 4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法 5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药 6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜 1 有利于膈肌运动及咳嗽排痰 2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液