幽门螺杆菌 杨宁 2014年7月3日.pptVIP

一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病 二、Hp感染的诊断 三、Hp的治疗 四、Hp根除失败的原因 五、Hp中医辨证 一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病 1 幽门螺杆菌（Hp）与消化道疾病关系 消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 、慢性胃炎伴消化不良、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 、胃癌、增生性息肉 2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施 3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗 下述三项之一者判断为Ｈp现症感染： 1、胃黏膜组织ＲＵＴ、组织切片染色或培养三项中任一项阳性； 2、１３Ｃ或１４ＣＵＢＴ阳性； 3、ＨｐＳＡ检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性血清Ｈｐ抗体检测（经临床实验验证准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。 结合本次共识中检测、感染及根除的判断，推荐“１３Ｃ或１４ＣＵＢＴ阳性”的检测方法，此法快捷简便，亦无创伤性，无论在检测感染及判断根除方面均有重要指示作用。而针对ＵＢＴ检测需要注意：“残胃者应用ＵＢＴ方法检测Ｈｐ结果不可靠，推荐用ＲＵＴ、组织切片方法或ＨｐＳＡ法。” 根除治疗后的判断，与先前庐山共识亦无变化：“应在根除治疗结束至少４周后进行，首选ＵＢＴ。符合三项之一：1、１３Ｃ或１４ＣＵＢＴ阴性；2、ＨｐＳＡ检测阴性；3、基于胃窦胃体两个部位取材的ＲＵＴ均阴性。 三、Hp的治疗 原则： (1) 确定根除治疗的适应症； (2) 选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。 近年研究发现，约８０％以上的Ｈｐ阳性的早期低级别胃ＭＡＬＴ淋巴瘤根除Ｈｐ后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低，根除Ｈｐ已成为Ｈｐ阳性低级别胃ＭＡＬＴ淋巴瘤的一线治疗。 ２０１２年５月 欧 洲Ｍａｓｓｔｒｉｃｈｔ共识中有关Ｈｐ感染与ＭＡＬＴ淋巴瘤的陈述为：“低级别ＭＡＬＴ淋巴瘤占胃肠道非霍奇金淋巴瘤的５０％， 而其中大部分与Ｈｐ感染相关，在早期低级别ＭＡＬＴ淋巴瘤的Ｈｐ阳性患者中６０％~８０％的患者根除Ｈｐ后淋巴瘤也随之治愈 。” 欧洲Hp研究小组Maastricht3诊治指南 根除Hp指征中增加了2条： 特发性血小板减少症 缺铁性贫血 对这些患者应检测Hp，若为阳性应予根除治疗。 Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升。 流行病学和耐药率调查 流行病学调查表明：我国感染率总体上仍很高，成人中感染率达到40%~60%，推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，耐药率甲硝唑达60%~70%，克拉霉素达20%~38%，左氧氟沙星达30%~38%，耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1%~5%）。 标准三联疗法的根除率 随着耐药率上升，报道的标准三联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)根除率已低于或远低于80%标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d 根除率仅能提高约5%。 国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率 为了提高Hp根除率近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法(sequential therapy)(前5 d PPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d ) 、伴同疗法(concomitant therapy)(同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)和左氧氟沙星三联疗法(PPI+左氧氟沙星+阿莫西林) 。 序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。 伴同疗法缺乏我国的资料。 铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。 因此，除非有铋剂禁忌不推荐伴同疗法，左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。 在Hp高耐药率背景下铋剂四联方案又受重视 经典的铋剂四联方案(铋剂+PPI+四环素+甲硝唑)的疗效再次得到确认。在最新的MaastrichtⅣ共识中， 一线方案在克拉霉素高耐药率(15 %)地区，首先推荐铋剂四联方案如无铋剂推荐序贯疗法或伴同疗法在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战铋剂四联疗法再次受到重视。 我国仍可普遍获得铋剂要充分利用这一优势。 铋剂的安全性 目前世界上不少国家和地区已不能获得单独的铋剂(因剂型剂量疗程等原因早年有较高不良反应率而退出市场) ，但新的含铋混合制剂(枸橼酸铋钾四环素和甲硝唑置于同一胶囊中商品名为Pylera)又在试验和推广中，铋剂安全性的荟萃分析表明在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比仅粪