二级综合医院评审标准实施第四章感染性疾病管理支撑.docVIP

九、感染性疾病管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 支撑材料 自评等级 4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 4.9.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。院感科负总责 【C】院感科、感染性疾病科 1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。 （2）有感染性疾病科。 （3）有医院感染管理组织。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4.承担本单位医院感染管理工作。 5.开展相关制度、规范的培训。 1.传染病防治领导、管理组织架构图及职责；医院感染管理组织架构图及职责、医院感染管理委员会（见四章十九节）； 2.感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3.传染病预防与控制工作预案； 4.培训记录。 查阅相关资料 【B】符合“C”，并感染性疾病科、、院感科 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 工作记录 访谈传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员对相关制度及职责的知晓度 【A】符合“B”，并院感科 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 职能部门间协调机制和协调流程（流程图 实例显示：职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作 4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。感染科提要求，相关职能科室协助 【C】 1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。 （1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。门诊部、护理部、医务科、设备科 （2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。院感科 （3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。门诊部、感染科 （4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感科 （5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。医务科 2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。院感科 1.传染病防治有关规定和诊疗规范，感染性疾病患者就诊流程（公示），感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责， 2.培训记录。 1、实地访视：感染性疾病科建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。门诊设置齐全，空间布局合理，分区清楚，就诊临床合理并公示。 2、访谈感染性疾病科医师，专业培训与考核记录，各项规章制度与流程、岗位职责。 3、查阅一年内对院感相关医护人员的培训记录、培训材料。 4、查阅：感染性疾病科人员配置（医务人员花名册） 【B】符合“C”，并设备科、院感科 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。 查阅：上级卫生行政部门的对感染性疾病科的检查反馈。 【A】符合“B”，并 人教科 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。 感染科人员架构图（包括职称、职责） 4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。院感科负总责 【C】院感科、感染科，预防保健科 1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括： （1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 （2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 1. 岗前培训计划； 2.培训及再培训记录 1、根据岗前培训计划，培训内容·，抽查某新上岗感染性疾病科医师和护士的培训与