案例4救护程设计范例.docVIP

案例4救护流程设计范例 患者陈xx，女性，74岁，因发热2d，呼吸困难伴意识障碍1h入院。查体：呼吸32次/min，脉搏118次/min，血压90/60mmHg，双肺呼吸音减低，可闻及大量痰鸣音和少量哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。急查血气分析：PaCO2 54mmHg，PaO2 48mmHg，SaO2 85%；血象：白细胞15.4*109/L，中性0.83。既往有慢性支气管炎、冠心病、2型糖尿病、高血压Ⅲ级、脑梗死后遗症等病史多年，体重55KG。入院后，积极抢救，行气管插管、机械通气、抗感染、维持循环等处理。但效果不佳，现监护仪显示呼吸10/min，脉搏38/min，血压50/30mmHg，脉氧82%，患者呼之不应，神志淡漠，生命体征呈下降趋势。 【角色分工】 高A：案例分析，评估病情，下达护嘱 ，指挥分工。 高B: 发现病人，检查心电监护、人工气道的维护，吸痰。 普A: 推治疗车，建立静脉通道，抽血气。 普B: 推抢救车，连接负压吸引，配药。 普C: 联系医生，监测生命体征，特护单的书写记录，核对医嘱。 【护理问题】 气体交换受损（与呼吸衰竭有关：二型呼衰PO260 , PCO250 ） 清理呼吸道无效（与呼吸功能受损，呼吸道分泌物粘稠集聚有关） 急性意识功能障碍（与缺氧、二氧化碳潴留有关） 生活自理能力缺陷（与意识障碍有关） 潜在并发症：感染（血象15.4*109/L，中性0.83） 涉及的操作：心肺复苏 呼吸机的使用 静脉输液 吸痰 【抢救流程设计】 高A： 各位领导、护理同仁大家好。我们是37ICU护士今天考核的案例是心肺复苏。我叫龚海洋，I级护士，在本次案例中承担的是高A的角色，主要负责评估病情，下达护嘱，组织协调。 高B： 我叫张歆惺，I级护士，在本次案例中承担的是高B的角色，主要负责，呼吸机使用、吸痰。 普A: 我叫怀文婷，I级护士，在本次案例中承担的是普A的角色，主要负责静脉通路的建立，给药并观察。 普B: 我叫邹雅曼，I级护士，在本次案例中承担的是普B的角色，主要负责抢救车及配药。 普C： 我叫王新宁，I级护士，在本次案例中承担的是普C的角色，主要负责通知医生，护理文书的记录。 高B： 早晨7时管床护士巡视病房发现患者陈明呼吸机潮气量200ml，患者面色青紫，呼吸困难，瞳孔对光反射迟钝，呼救：“快来人啊。”随后准备吸痰。 高A： 听到呼救立即来到床边，什么事呀？床摇至平卧位，断开呼吸机，协助吸痰。 高B: 患者气道通畅，痰液为黄色II度粘痰，量中等。 高A： 看心电监护，患者现在心率38次/分，血压50/30mmHg,检查电极片无脱落，轻怕双肩，呼唤患者。患者呼之不应，神志淡漠，，摸颈动脉搏动，数：101 102 103 104 105 106 汇报患者颈动脉消失，心电监护示心率为零，看时间，7:06。快来人啊！抢救！高B，维护气道。普C，通知医生，普A，推治疗车，建立静脉通路。普B，推抢救车。 高B： 卸床头，下床栏，掀被子。 普A： 治疗车到位。 普B： 抢救车到位。 普C： 医生到达。 高A： 垫按压板，高A开始按压。 高B： 氧浓度由45%调至80%。潮气量350ml，气道压18cmH2O。 高A: 肾上腺素1mg静推。 普B: 肾上腺素1mg静推，与普C核对。 普C: 肾上腺素1mg静推 高A： 现在生命体征…… 普C： 按压心率130次/分，呼吸16次/分，脉氧88%，血压65/40mmHg。 高A： 输液速度调至300ml/h。 高B： 患者气管插管固定带松紧适宜，气囊充盈。 高A： 给予去甲肾上腺素泵6mg以5ml/h泵入 普B: 去甲肾上腺素泵6mg，与普C核对。 普C: 去甲肾上腺素泵6mg泵入，以5ml/h泵入 普C： 按压心率135次/分，呼吸21次/分，脉氧92%，血压75/45mmHg 高B： 潮气量400ml 高A： 25，。。。。。。28,29,30。 高B： 换人继续心脏按压。 普A： 第二条静脉通路建立完毕。 高A： 查血气，给病人用冰帽。 普C： pH 7.25，PCO2 45mmHg，PO2 80mmHg，乳酸5.8mmol/L，BE -8.8mmol/L 高A： 碳酸氢钠150ml快速静滴 普B： 碳酸氢钠150ml快速静滴 普C： 碳酸氢钠150ml快速静滴 高B： 25，。。。。。。28,29,30。 高B: 201 202 203 204 205 206 。触摸患者颈动脉搏动