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主要疾病情况的选择原则 世界卫生组织和我国卫生部规定,对病例采用单一原因分析。当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时,需选择其中的一个主要情况进行分类统计。 对病例主要情况的指定,应由医治病人的医师负责填写于病案首页主要诊断栏内(列为第一条),由于医师直接负责疾病的诊治,所以在一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师的指定不当时,只要有可能应退还负责医师改正,如果不能,编码统计人员应根据主要情况选择原则予以修正。 鉴于临床情况复杂多样,当前书写诊断也尚未完全达到规范化要求。为了便于编码统计人员选准主要情况,根据ICD-10主要情况选择的原则,结合我国医院住院病人疾病分类统计报表,特提出下列主要情况选择方法,供有关人员在选择主要情况时参考使用。 一、就诊者存有一种以上疾病和情况时,选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。 例1、慢性阑尾炎 肝硬化、腹水 选择肝硬化、腹水为主要情况。 例2、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘 除术 选择扁桃体腺样体肥大为主要情况 例3、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗 塞。 选择急性心肌梗塞为主要情况。 二、对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重的后果,是疾病的发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例1:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择:高血压动脉硬化性心脏病 例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择:急性膈面正后壁心肌梗死 三、对已治和未治的疾病,选择已治的疾病为主要情况 例1.急性胃肠炎(已治) 高血压性心脏病(未治) 选择急性胃肠炎为主要情况。 例2.重症肌无力(未治) 褥疮感染(已治) 选择褥疮感染为主要情况。 四、急慢性情况:当慢性疾病急性发作时,如果有合并编 码,则合并编码,则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码,而且索引中对急慢性情况有分别编码,则选择急性编码为主要诊断。 例1:慢性阑尾炎急性发作 选择:急性阑尾炎 例2:慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择:慢性梗阻支气管炎急性加重,编码于慢性 梗阻性肺病伴有急性加重(J44.1) 五、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊,于治疗结束也未能确诊,这个症状、体征或异常发现就可作为主要情况。 例1.发热 例2.血红蛋白尿 六、就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触,这个“原因”就可作为主要情况。 例1.健康检查 例2.取除骨折内固定 七、因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.—(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。 例1:急性胆囊炎待除外 选择:急性胆囊炎 例2:可疑肺癌—已排除 选择:可疑恶性肿瘤的观察 对于例1 急性胆囊炎待除外的诊断名称,虽然在编码时按肯定情况分类,但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断,这样在检索时才能与其他肯定诊断区别开来。 八、当两个或两个以上的疾病诊断,其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位,要选择这个诊断作为主要情况。 例1.慢性风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴闭锁不全 心力衰竭 选择特异性更强的诊断,风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全 为主要情况。 例2.脑血管意外 高血压 脑出血 选择脑出血为主要情况。 九、当二种疾病可以用合并编码表示者,应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。 例1.流感 肺炎 流感合并肺炎 选择其为主要情况。 例2.急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 选择其为主要情况。 例3.肾衰竭 高血压性肾病 高血压肾病伴有肾衰竭 选择其为主要情况 例4.慢性胆囊炎 胆总管结石 慢性胆囊炎伴有胆总管结石 选择其为主要情况 十、当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时,病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病;传染病与非传染性疾病选择传染病;损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。 例1.急性肠炎 慢性副鼻窦炎 选择急性肠炎为主要情况。 例2.病毒性肝炎 支气管周围炎 选择病毒性肝炎为主要情况。 例3.胫骨骨折(闭合性) 类风湿性关节炎 选择胫骨骨
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